Рейтинг
Порталус

ГЕМАТОЛОГІЧНІ ПОКАЗНИКИ ПЕРИФЕРИЧНОЇ КРОВІ ПРИ ШЛУНКОВО-КИШКОВИХ КРОВОТЕЧАХ ЛЮДИНИ

Дата публикации: 23 мая 2011
Автор(ы): Ковальчук Екатерина Юрьевна
Публикатор: Katya
Рубрика: БИОЛОГИЯ
Источник: (c) http://portalus.ru
Номер публикации: №1306142640


Ковальчук Екатерина Юрьевна, (c)

ГЕМАТОЛОГІЧНІ ПОКАЗНИКИ ПЕРИФЕРИЧНОЇ КРОВІ ПРИ ШЛУНКОВО-КИШКОВИХ КРОВОТЕЧАХ ЛЮДИНИ
Ковальчук Е.Ю., студентка
Запорізький національний університет

ВСТУП

Гострі шлунково-кишкові кровотечі виникають при цілому ряді захворювань, які по своєму походженню і механізму розвитку відрізняються один від одного. У зв’язку з цим шлунково-кишкові кровотечі розділені на язви і не язви [3].
Геморагії язв складають близько 60% всіх гострих шлунково-кишкових кровотеч. Вони носять масивний характер і їм надається велика увага. Проте етіологія і патогенез кровотеч язв вивчена поки що недостатньо. Механізми розвитку гастродуоденальних кровотеч тісно пов’язані з патогенезом хвороби язви шлунку і дванадцятипалої кишки і отже повинні розглядатися спільно [3].
Численні клінічні та експериментальні дослідження показали, що пояснити патогенез хвороби унітарною теорією неможливо, оскільки у виникненні та розвитку хвороби язви беруть участь значна кількість загальних і місцевих чинників, що мають тісні зв’язки між собою [6].
До загальних чинників виникнення і розвитку хвороби язви слід віднести:
1)порушення нервової регуляції;
2)розлади гормональних механізмів.
До місцевих чинників належать:
1)підвищення кислотно-ферментативної дії на слизову оболонку;
2)порушення трофічних властивостей стінки шлунку та дванадцятипалої кишки;
3)стан морфологічної структури слизової оболонки;
4)функціональні та морфологічні зміни шлунку та дванадцятипалої кишки, що виникають при дії зовнішніх чинників [7].
Значення перерахованих чинників у виникненні хвороби язви шлунку та дванадцятипалої кишки, ускладненою кровотечею та їх патогенетична роль неоднакові [7].
В даний момент відомо більше ста захворювань, що викликають гострі шлунково-кишкові кровотечі. Природно, що об’єднання і систематизація їх є вельми важкою задачею [8].
Опублікована велика кількість робіт, автори яких приводять власні класифікації гострих шлунково-кишкових кровотеч (Б. З. Розанців, 1950; В. И. Стручков і Е. В. Луцевіч, 1961; І. Н. Напалков, 1971; Finsterer, 1943, і ін.). В основу одних класифікацій встановлені патогенетичні принципи, інші - об'єднують захворювання по схожих ознаках або локалізації патологічного процесу, або приводиться простий перелік захворювань, що ведуть до гострої шлунково-кишкової кровотечі. Класифікації ступеня тяжкості гострих шлунково-кишкових кровотеч відрізняються значною різноманітністю. Для визначення ступеня крововтрати автори звичайно використовували клінічні дані (забарвлення шкірних покривів і слизистих, частоту пульсу, рівень артеріального тиску) і відносні гематологічні показники, обчислювані у відсотках, одиницях, грам-відсотках (зміст еритроцитів, гемоглобіну, гематокрита і ін.), що не об'єктивно відображає ступінь геморагії. Використовування класифікації гострих шлунково-кишкових кровотеч в клінічній практиці дозволяє поліпшити диференціальну діагностику, більш правильно визначити метод лікування і свідчення до оперативного втручання [9].

Локалізація джерела кровотечі, так само як і його причина, мають важливе практичне значення при діагностиці і лікуванні шлунково-кишкових кровотеч. При виборі тактики хірург вимушений надавати важливе значення не тільки походженню, але і місцю локалізації джерела кровотечі. Об'єднання захворювань по локалізації, навіть якщо вони абсолютно різнорідні в патогенетичному відношенні, має важливе практичне значення. Це важливо при проведенні диференціального діагнозу, а також при виборі тактики хірурга, особливо при екстреному визначенні свідчень до оперативного втручання [10].
Для більш простого запам'ятовування до першої групи віднесені захворювання легких і верхніх дихальних шляхів, які можуть симулювати гострі шлунково-кишкові кровотечі [10].
Кровотечі з носа, носоглотки, трахеї бронхів і легенів виникають при пошкодженні слизистої, гіпертонічної хвороби, захворюваннях крові, новоутвореннях, кавернозному туберкульозі, абсцесах легенів і бронхоектазіях. Діагностика їх важка. Гострі кровотечі із стравоходу виникають при портальній гіпертензії, раці гострих язвах, розриві аневризми грудного відділу аорти і хімічному опіку. Можливі також кровотечі в результаті травми стравоходу чужорідним тілом викликає пролежень і перфорацію аорти [41].
Кровотечі з шлунку обумовлені хронічною язвою, гострою язвою, пілородуоденальною язвою, гострою язвою, ерозійним геморагічним гастритом, раком шлунку, гіпертонічною хворобою і атеросклерозом, грижею стравохідного отвору діафрагми, лейоміомою [11].
Кровотечі з дванадцятипалої кишки виникають при хронічній язві, гострій язві, дивертикулі, раці дванадцятипалої кишки, раці підшлункової залози, розриві аневризми аорти, істерії [11].
Кровотечі з тонкої кишки виникають при раці, тромбозі мезентеріальних судин, гострій язві, ентероколіті язви, зачеревної лімфосаркомі, хворобі Рандю - Ослера, кровотечі при дивертикулі Меккеля, поліпозі, висипному і черевному тифі, холері, інвагінації, доброякісних новоутвореннях, глистовій інвазії, захворюваннях крові і інших захворюваннях [12].
Кровотечі з товстої кишки виникають при раці, коліті, поліпозі, дизентерії, дивертикулі, гострій язві,холері, туберкульозі, інвагінації, тромбозі мезентеріальных судин і іншій патології [13].
Кровотечі з прямої кишки і анального каналу спостерігаються при геморої, раці анальних тріщинах, пошкодженнях прямої кишки, поліпі, біопсії.
Кровотечі можуть бути при випаданні прямої кишки, специфічних і неспецифічних язвах, проктиті, гострому і хронічному парапроктиті і інших захворюваннях [13].
При розробці класифікації шлунково-кишкових кровотеч ступеня крововтрати надається вельми важливе значення. Ступінь крововтрати нерідко визначає стан хворого і примушує його звернутися по медичну допомогу. В літературі існує різноманітна термінологія, застосуванням якої автори намагалися підкреслити ступінь тяжкості кровотечі і його інтенсивність. При визначенні ступеня крововтрати більшістю авторів використані: 1)повідомлення хворого, родичів, навколишніх і медичних працівників про кількість втраченої крові, обчислювану в різних об'ємних одиницях (літрами, стаканами, тазами і т. д.); 2) забарвлення шкіри і слизистих, частота дихання, пульсу і рівень артеріального і венозного тиску; 3) відносні показники клінічного аналізу крові (кількість еритроцитів, гемоглобіну, величина кольорового показника); 4) рівень гематокритного числа, розміри питомої ваги крові і плазми. Використовування цих показників для визначення ступеня крововтрати не може викликати заперечень. Проте слід пам'ятати, що суб'єктивні відомості, об'єктивні зовнішні ознаки і лабораторні відносні показники (обчислювані в % або мг%) можуть дати тільки орієнтовні дані про розміри крововтрати. Навіть гематокрит, питома вага крові і плазми, досліджені в перші години після початку кровотечі, не відображають істинних розмірів крововтрати, оскільки що залишилася в організмі кров розріджується не відразу, а тільки через декілька годин і навіть днів. Одним з об'єктивних і найточніших методів визначення крововтрати є дослідження ОЦК і її компонентів і обчислення дефіциту гематологічних показників. Тільки визначення ОЦК і її компонентів дозволяє встановити, яка ж частина крові залишилася після геморагії в організмі і бере участь в циркуляції [14].
На підставі численних клінічних спостережень, дослідження ОЦК і її компонентів і зіставлення отриманих даних, визначити з найбільшою часткою вірогідності ступінь крововтрати і правильно оцінити стан хворого можна тільки після комплексного вивчення клінічних даних, показників лабораторних і інструментальних методів діагностики [15].
Залежно від інтенсивності кровотечі слід ділити на явні, що виявляються
кривавою блювотою або дігтьоподібним калом, і приховані – окультні кровотечі, які можна визначити лише за допомогою р. Грегерсена (модифікація бензидинової проби на приховану кров у випорожненнях. 0,025 г бензидину і .0,1 з перекису барію розчиняють в 5 мл 50%-ний оцтової кислоти. Кілька крапель розчину наносять на мазок калу, розтертого на предметному склі. При наявності крові виходить зеленувато-синє до темно-синього забарвлення. Забарвлення з'являється через кілька секунд, як правило не пізніше, ніж через дві хвилини. Реактиви повинні застосовуватися свіжі. Необхідно заздалегідь тримати хворого протягом кількох днів на молочно-рослинній дієті. Реакція доказова для кровотечі із стравоходу, шлунка або кишечнику, якщо виключена можливість домішки до випорожнення крові з порожнини рота і носоглотки.) Явні геморагії можуть бути гострими і хронічними, що з'явилися вперше або повторно. Гострі шлунково-кишкові кровотечі бувають одноразові і ті, що повторюються декілька разів, тобто рецидивуючими протягом даного постгеморагічного періоду, коли наслідки анемії ще не ліквідовані. Ці кровотечі представляють найбільшу небезпеку для хворого [16].
Повторні гострі шлунково-кишкові кровотечі, що виникають на фоні
нормоволемії через значний проміжок часу після першого епізоду геморагії, звичайно нічим не відрізняються від кровотечі, що вперше з'явилася. Інакше йде справа з геморагіями, що рецидивують протягом короткого часу, обмежена годинами і навіть хвилинами. Ці кровотечі викликають важкі зміни в системі гомеостазу і є надзвичайно небезпечними для життя [17].
Класифікації тяжкості шлунково-кишкових кровотеч, розроблені вітчизняними хірургами (Е. Л. Березов, 1955; Би. З. Розанців, 1960; В.И. Стручков і Е. В. Луцевіч, 1961; В. Д. Братусь, 1972, і ін.), мають важливе значення для підвищення якості ранньої діагностики, вибору способу лікування і поліпшення безпосередніх результатів [18].
Під час вступу хворого в стаціонар через 24 ч і пізніше від початку кровотечі, коли завдяки гідродинамічній реакції вже відбулося значне відновлення маси циркулюючої крові, а отже, і її розрідження, кількість еритроцитів, рівень гемоглобіну, гематокритне число, питома вага крові і плазми відображають ступінь анемії і можуть бути використані для визначення ступеня крововтрати. Дані цих досліджень дозволяють скласти орієнтовне уявлення про тяжкість кровотечі. Користуючись показниками цих досліджень і клінічними даними, прийнято виділяти три ступені крововтрати: легку, середню і важку [19].
Легкий ступінь крововтрати: кількість еритроцитів вище 3500000, рівень гемоглобіну більше 60 од., гематокритне число вище 30%, частота пульсу до 80 в 1 мін, артеріальний тиск вище 110 мм ст.ст. [19].
Середній ступінь крововтрати: кількість еритроцитів в межах 250000—3500000, рівень гемоглобіну від 50 до 60 од., гематокритне число від 25 до 30%, частота пульсу від 80 до 100 за 1 хв., артеріальний тиск систоли від 100 до 1 10 мм рт ст. Ст. [19].
Важкий ступінь крововтрати: кількість еритроцитів менше 2500000, рівень гемоглобіну нижче 50 од., гематокринте число нижче 25%, частота пульсу вище 100 за 1 хв., артеріальний тиск систоли нижче 100 мм рт. ст. [19].
На підставі численних досліджень ОЦК і її компонентів і зіставлення виявленого дефіциту цих показників з клінічними і лабораторними тестами доцільна наступна класифікація масивності гострих шлунково-кишкових кровотеч: легкий ступінь крововтрати (дефіцит ОЦК до 20%), середній ступінь крововтрати (дефіцит ОЦК від 20 до 30%) і важкий ступінь крововтрати (дефіцит ОЦК 30% і більше). Поза сумнівом, дефіцит ОЦК і її компонентів, а отже, і ступінь крововтрати можуть змінюватися [20].
Об'єм крововтрати може збільшуватися і тоді легкий ступінь переходить в середню або важку [21].
Дослідження ОЦК і її компонентів дозволяє виявити кількість циркулюючої крові, що залишилася, що неможливо зробити за допомогою інших досліджень [22].
Таким чином, класифікація гострих шлунково-кишкових кровотеч повинна відображати причину і патогенез геморагії, місце локалізації джерела
кровотечі, ступінь крововтрати і факт кровотечі, що продовжується, зупинилося або рецидивуючого. Використовуючи приведену класифікацію, представляється можливим достатньо повно сформулювати клінічний діагноз з урахуванням причини і місця локалізації джерела геморагії, повторюваності кровотечі і ступеня крововтрати [23].
Розгорнений клінічний діагноз є результатом проведення комплексної диференціальної діагностики і повинен бути побудований приблизно таким чином: хвороба язви, язва шлунку, ускладнена гострою рецидивуючою кровотечею з важким ступенем крововтрати. Правильний розгорнений діагноз
дозволяє своєчасно намітити і провести найдоцільніше лікування, визначити тактику хірурга і передбачити об'їм і характер оперативного втручання [1].
1). Кривава блювота - типова для кровотечі з виразок шлунка. Може бути блювота типу кавовій гущі чи рідше червоною кров'ю зі згустками, що вказує на масивність кровотечі. Кривавий стул - відзначається через кілька годин і навіть доби від початку захворювання.
2). Загальні симптоми крововтрати - слабкість, запаморочення, блідість шкірних покривів і слизових, холодний липкий піт, болі в області серця. Симптом Бергмана - зникнення болю в животі після кровотечі. Симптом Менделя - локальна болючість при перкусії в пілородуоденальній зоні [24].
Діагностичний підхід до хворого з шлунково-кишковою кровотечею повинен бути індивідуалізованим. Спочатку хворий може перебувати під наглядом лікаря-терапевта, але при необхідності хірургічного втручання його слід проконсультувати у хірурга. При вказівках в анамнезі на мелену або криваву блювоту або ж при підозрі на кровотечу з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту хворому слід ввести зонд через ніс у шлунок і відсмоктати його вміст з метою визначити, чи дійсно кровотеча відбувається з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Якщо перша порція відсмоктати вмісту шлунка виявиться прозорою, зонд слід залишити в ньому на кілька годин, оскільки, незважаючи на це, може відбуватися активна кровотеча з дванадцятипалої кишки. Якщо кров відсутня в вмісті, який відсмоктується з шлунка протягом періоду активної кровотечі, то розумно припустити, що вона відбувається не зі шлунка і дванадцятипалої кишки, тому зонд можна видалити. Однак, якщо під час перебування зонда в шлунку відсутні ознаки активного кровотечі, не можна стверджувати, що кровотеча відбувається не зі шлунка або дванадцятипалої кишки, тому може знадобитися ендоскопія.
Якщо відсмоктують за допомогою зонда вміст шлунка пофарбовано червоною кров'ю або має колір кавовій гущі, слід негайно почати промивання шлунка сольовим розчином. Воно переслідує дві мети: дозволяє клініцисту оточити інтенсивність кровотечі і очищає шлунок від скупчилися в ньому згустків крові перед можливим проведенням ендоскопії. Наступні діагностичні заходи будуть залежати від того, продовжується кровотеча чи ні; це можна оцінити по зміні показників життєво важливих функцій, за потреби в переливанні крові і по числу дефекацій і консистенції калових мас. Більшість медичних центрів в даний час укомплектовано досвідченими фахівцями з ендоскопії та рентгенології, а також відповідним обладнанням для проведення селективної артеріографії, у зв'язку з чим невідкладні ендоскопічні або ангіографічні дослідження можливо провести в перші години після госпіталізації хворого. Слід підкреслити необхідність отримання доказів того, що саме виявлений осередок ушкодження служить джерелом кровотечі [25].
Метою роботи - визначення показників гемограми у хворих з шлунково-кишковою кровотечею в залежності від ступеню крововтрати.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Об’єктом дослідження була венозна та капілярна кров 75 осіб, котрі з них 20 склали контрольну групу здорових людей, та 55 осіб віком 40-50 років з діагнозом шлунково-кишкова кровотеча. Хворі були поділені на 3 групи: 1-а – хворі з легким ступем крововтрати , 2-а - з середньою, 3-я – з тяжким ступенем крововтрати. В крові визначали вміст еритроцитів, гемоглобіну, гематокрит, ШОЕ, ОЦКхв, ОЦКнал, ДЦК, вміст лейкоцитів та лейкоформула. Всі показники крові бралися при надходженні хворих до лікарні.
Визначення перерахованих показників здійснювали за допомогою уніфікованих методів
Статистичний аналіз результатів досліджень здійснювали на ПК з використанням пакету прикладних програм SPSS v. 13. Визначали показники описової статистики та достовірність відмінностей (апостеріорні множинні порівняння, тест Фішера).


РЕЗУЛЬТАТИ І ОБГОВОРЕННЯ

У таблиці 1 наведені дані визначень загальної кількості еритроцитів, вмісту в крові гемоглобіну, гематокритне число, об’єм та дефіцит циркулюючої крові, а також відображений один з показників функціональних хімічних властивостей крові - швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) у осіб при шлунково-кишкових кровотечах різного ступеню крововтрати.
Як видно з даних цієї таблиці, у осіб, які складали контрольну групу, загальна кількість еритроцитів становила 3,90±0,080×1012/л, гемоглобін 124,00±2,100г/л, а швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) 9,80±0,830 мм/годину. Головним показником ступеню крововтрати являється ОЦКхв, який дорівнює 4889±279,76мл. та ОЦКнал.4890±333,95мл, корті відповідають один одному та при цьому показник ДЦК відповідно дорівнює 1,4±68,13мл.
У осіб при шлунково-кишкових кровотечах легкого ступеню крововтрати загальна кількість еритроцитів дорівнювала 3,66± 0,045×1012/л (p<0,02). Рівень гемоглобіну зменшився не суттєво і дорівнює 111,4 ± 2,022 г/л; p<0,01.
Відповідно, гематокритне число дорівнює 0,36± 0,006л/л; р< 0,01, тому що в перші години кровотечі еритроцити і рідка частина крові губляться однаково. ШОЕ становить 18.2 ± 1,977 мм/годину; p<0,01, що майже відповідає нормі (2-15мм/год). Показники ОЦКхв. 4979±175,53мл та ОЦКнал. 5398±291,72мл. головним чином майже не мають різниці та відповідно ДЦК 424±110,58мл залишається в межах норми. Таким чином, рівень визначених гематологічних показників крові у хворих із шлунково-кишковою кровотечею легкого ступеню крововтрати знижується не суттєво, тому що шлунково-кишкова кровотеча супроводжується спазмом периферичних судин і надходженням у кровоносне русло кров’яних резервів із тканьового депо, головним чином з підшкірної клітковини.
У осіб з середнім ступенем крововтрати загальна кількість еритроцитів дорівнює 2,93 ± 0,08×1012/л; p<0,001. Рівень гемоглобіну становив 90,6 ± 2,89 г/л; (p<0,001). Відповідно гематокритне число становить 0,29±0,009л/л; р< 0,001. Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) більша в 4 рази по відношенню до контрольної групи (40,4 ± 4,28мм/год; p<0,001).Такі показники як ОЦКхв. 4975±171,52мл та ОЦКнал. 5916±257,50мл. мають виражену різницю та відповідно ДЦК 992мл., що не відповідає нормі Зниження всіх показників говорить про виснаження захисної реакції організму, яке супроводжується кисневим голодуванням
У осіб при тяжкій ступені крововтрати загальна кількість еритроцитів дорівнювала 2,0 ± 0,11×1012/л, різниця з контролем високо достовірна (p<0,001). Зменшилося гематокритне число 0,19±0,022л/л (р<0,001). Рівень гемоглобіну зменшився до 60,7 ± 1,86г/л; (p<0,001), а швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) збільшилась в 5,5 разів (54,5 ± 3,77мм/год; p< 0,001). ОЦКхв. 4614±149,98мл та ОЦКнал. 6184±292,78мл. мають значну різницю, про що свідчить такий показник, як ДЦК 1569±158,40мл., що не відповідає нормі та являється смертельно небезпечним для організму людини.

Результати дослідження показників лейкограми крові у хворих з шлунково-кишковою кровотечею дозволили встановити, що кількість лейкоцитів контрольної групи склала 6,3±1,2х109/л, паличкоядерних нейтрофілів 2,85±0,4%, сегментоядерних 60,45±1,22%, еозинофілів 1,55±0,35%, лімфоцитів 28,3±1,13%, моноцитів 6,55±0,55%.
При легкій ступені крововтрати кількість лейкоцитів складає 9,4±0,55 х 109/л. Кількість паличкоядерних нейтрофілів складає 3,45±0,48% (р<0,02). Кількість сегментоядерних нейтрофілів склала 66,65±1,99%(р< 0,01), еозинофілів-1,05±0,45%(р< 0,01), та моноцитів 6,15±0,74%.(р> 0,5). Лімфоцити складають 22,75±1,89%(р< 0,001), але ця кількість являється нормою(19-37%)
При середній ступені крововтрати кількість лейкоцитів ще більше підвищується і складає 11,1±0,84 х 109/л., що свідчить про суттєву відмінність від контролю (р< 0,001). Кількість паличкоядерних нейтрофілів складає 11,84±0,71%, що достовірно відмінно від контролю (р<0,001) Кількість сегментоядерних нейтрофілів склала 60,95±2,05% (р>0,5),еозинофілів-1,5±0,41%(р>0,5), та моноцитів 5,9±1,2%.(р> 0,5) Лімфоцити складають 24,1±1,93%(р<0,01),
При тяжкому ступеню крововтрати спостерігається значне підвищення кількості лейкоцитів, яке становить 16,83±1,26 х 109/л. З’являються клітини бластного ряду кровотворної системи – метамієлоцити 0,93±0,32%. Наявність цих клітин, значне підвищення паличкоядерних нейтрофілів 16,6±3,73% та відповідне зниження кількості лімфоцитів 10,2±2,1% свідчить про реактивній зсув у лейкоцитарної формули.

ВИСНОВКИ

1. При шлунково-кишкових кровотечах пропорційно крововтраті знижається загальна кількість еритроцитів, вміст гемоглобіну та значення гематокриту. ШОЕ при середньому та тяжкому ступеню крововтрати суттєво зменшується .
2 При середньому та тяжкому ступеню крововтрати кількість лейкоцитів достовірно збільшується. У лейкоцитарної формулі збільшується вміст паличкоядерних нейтрофілів, зменшується вміст лімфоцитів.
3. При тяжкому ступеню крововтрати у циркуляції з’являються клітини бластного ряду кровотворної системи – метамієлоцити.
4. Дефіцит циркулюючої крові при легкому ступеню залишається в межах норми, при середньому та тяжкому – значно збільшується.
4 кількості лімфоцитів свідчить про здвиг лейкоцитарної формули вліво, що говорить про запальний процес в організмі та притаманно тяжким станам хворих.

Перелік скорочень

ШКК - шлунково-кишкові кровотечі
ОЦКхв. - об’єм циркулюючої крові хворого
ОЦКнал. - об’єм циркулюючої крові, який повинен бути в нормі у здорової людини
ДЦК - дефіцит циркулюючої крові
ФЕК - фотоелектроколориметр
ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів
Нt - гематокрит
Hb - гемоглобін


ЛІТЕРАТУРА

1. Абдулкадыров К. М. Хронический миелолейкоз / Абдулкадыров К. М., Бессмельцев С. С., Рукавицын О. А. – СПб.: Специальная литература, 1998. – 464 с.
2. Абдулкадыров К. М. Гематологические синдромы в общей клинической практике / К. М. Абдулкадыров, О. А. Рукавицын. – СПб.: Специальная литература, ЭЛБИ, 1999. – 127 с.
3. Баркаган З. С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / З. С. Баркаган, И. Т. Момота. – М.: Ньюдиамед, 2001. – 280 с.
4. Денхэм М. Дж. Болезни крови у пожилых / М.Дж. Денхэм, И. Чанарин. – М.: Медицина, 1989. – 352 с.
5. Воробьев А. П. Лечение острых лейкозов у взрослых. [пособие для врачей] / А. П. Воробьев, Т.В. Балакирева. – М.: Ньюдиамед, 1989. – 352 с.
6. Виговська Я. І. Геморагічні захворювання / Виговська Я. 1. – Л: Бібльос, 1999. – 240 с.
7. Гайдукова С. М. Гематологія і трансфузіологія / Гайдукова С. М. – К.: Три крапки, 2001. – 752 с.
8. Гусева С. А. Болезни системы крови: Справочник / Гусева С. А., Вознюк В. П., Бальшин М. Д. – К.: Логос, 2001. – 542 с.
9. Гусева С. А. Анемии / С.А. Гусева, Я. П. Гончаров. – К.: Логос, 2004. – 404 с.
10. Волкова М. А. Клиническая онкогематология / Волкова М. А. – М.: Медицина, 2001. – 572 с.
11. Романова А. Ф. Гипопластическая и апластическая анемия / Романова А. Ф. – К.: Здоров'я, 1982. – 152 с.
12. Воробъева А. И. Руководство по гематологии: В 3 т. / Воробъева А. И. – М.: Ньюдиамед, 2002, 2003. – Т. 2. – 173 с.
13. Аруин Л. И. Хронический гастрит / Аруин Л. И., Григорьев П. Я., Исаков В. А. – Амстердам, 1992. – 395 с.
14. Байдун Л. В. Значение автоматического анализа крови в клинической практике. / Л. В. Байдун, А. В. Логинов // Гематология и трансфузиология – 1996. – № 2. – С. 36–41.
15. Битти А. Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии / Битти А. Д. – М.: Медицина, 1990. – 558 с.
16. Бойтлер Э. Нарушение метаболизма эритроцитов и гемолитическая анемия / Э. Бойтлер, [пер. с англ]. – М.: Медицина, 1981. – 256 с.
17. Комарова Ф. И. Внутренние болезни /. Комарова Ф. И., Кукса В. Г, Сметнева А. С. – М.: Медицина, 1991. – 687 с.
18. Харрисон Дж. Внутренние болезни / Харрисон Дж. [пер. с англ]. М.: Медицина, 1993. – 326с.
19. Барон Д. Гастроэнтерология. Пищевод, желудок / Д. Барон, Ф. Г. Муди. [пер. с англ]. – М.: Медицина, 1985. – 304 с.
20. Григорьев П. Я. Диагностика и лечение болезней пищеварения / П. Я. Григорьев, Э. П. Яковенко. – М.: Медицина, 1990. – 384 с.
21. Григорьев П. Я. Диагностика и лечение органов пищеварения / П. Я. Григорьев, Э. П. Яковенко. – СПб.: СОТИС, 1997. – 515 с.
22. Григорьев П. Я. Компилобактер пилоридис при хроническом гастрите и язвенной болезни / Григорьев П. Я., Елисова Н. В., Исаков В. А. // Сов. медицина. – 1988. – № 6. – С. 99–100.
23. Комарова Ф. И. Диагностика и лечение внутренних болезней / Комаров Ф. И. – М.: Медицина, 1992. – Т.1. – 128с.
24. Комарова Ф. И. Диагностика и лечение внутренних болезней. [руководство для врачей]. / Комарова Ф. И. – М.: Медицина, 1996. – 281с.
25. Долгов В. В. Клинико-диагностическое значение лабораторных показателей / Долгов В. В. – М.: Лабинформ; Центр, 1995. – 215 с.
26. Дорофеев Г. И. Гастродуоденальные заболевания в молодом возрасте / Г. И. Дорофеев, В. М. Успенский. – Л.: Медицина, 1989. – 160 с.
27. Зилва Дж. Ф. Клиническая химия в диагностике и лечении / Дж. Ф. Зилва, П. Р Пэннел. [пер. с англ]. – М.: Медицина, 1988. – 528 с.
28. Козинца Г. И. Исследование системы крови в клинической практике / Г. И. Козинца, В. А. Макарова. – М.: Триада-Х, 1997. – 480 с.
29. Капитаненко А. М. Клинический анализ лабораторных исследований в практике военного врача / А. М. Капитаненко, А. И. Дочкин. -М.: Медицина, 1988. – 270 с.
30. Перерия В. Г. Клиническая оценка биохимических показателей при заболеваниях внутренних органов / В. Г. Перерия, Ю. В. Хмелевский. – К.: Здоровье, 1993. – 190 с.
31. Козловская Л. В. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования / Л. В. Козловская, М. А. Мартынова. – М.: Медицина, 1989. – 351 с.
32. Кольцов П. А. Практическая гастроэнтерология / П. А. Кольцов, А. Я. Шатцхан – М., 1994. – 343 с.
33. Комаров И. Ф. Биохимические исследования в клинике / Комаров И. Ф., Коровкин Б. Ф., Меньшиков В. В. – Элиста: АПП Джангар, 1999. – 250 с.
34. Кузнецова Ю. В. Оценка эритроцитарных параметров автоматических анализов крови и их применение для диагностики анемий. Гематология и трансфузиология / Кузнецова Ю. В., Ковригин Е. С., Токарев Ю. Н. –1996. –№ 5. – С. 44–47.
35. Кузнецова Ю. В. Использование эритроцитарных индексов и показателей обмена железа в дифференциальной диагностике микроцитарных анемий / Кузнецова Ю. В., Ковригин Е. С., Байдун Л. В. // Гематология и трансфузиология. – 2000. - № 6. – С. 46–48.
36. Козинца Г. И. Исследование системы крови в клинической практике / Г. И. Козинца, В. А. Макарова. – М.: Триада-Х, 1997. – 480 с.
37. Перерия В. Г. Клиническая оценка биохимических показателей при заболеваниях внутренних органов / В. Г. Перерия, Ю. В. Хмелевского. – К.: Здоровье, 1993. – 190 с.
38. Кольцов П. А. Практическая гастроэнтерология / П. А. Кольцов, А. Я Шатцхан – М., 1994. – 343 с.
39. Мыш В. Г. Секреторная функция желудка и язвенная болезнь / Мыш В. Г. – Новосибирск: Наука, 1987. – 175 с.
40. Воробьева А. И. Руководство по гематологии / Воробьева А. И. – М.: Медицина, 1985. – 448 с.
41. Комаров И. Ф. Биохимические исследования в клинике / Комаров И. Ф., Коровкин Б. Ф., Меньшиков В. В. – Элиста: АПП Джангар, 1999. – 250 с.
42. Кузнецова Ю. В. Оценка эритроцитарных параметров автоматических анализов крови и их применение для диагностики анемий / Кузнецова Ю. В., Ковригин Е. С., Токарев Ю. Я. // Гематология и трансфузиология. – 1996. – № 5. – С. 44–47.
43. Кузнецова Ю. В. Использование эритроцитарных индексов и показателей обмена железа в дифференциальной диагностике микроцитарных анемий / Кузнецова Ю. В., Ковригин Е. С., Байдун Л. В. // Гематология и трансфузиология. – 2000. – № 6. – С. 46–48.
44. Меньшиков В. В. Лабораторные методы исследования в клинике: справочник / Меньшиков В. В., Делекторская Л. Н., Золотницкая Р. П. – М.: Медицина, 1987. – 368 с.
45. Данилова Л. А. Анализы крови и мочи / Л. А Данилова. – СПб.: Салит-Медкнига, 2000. – 128 с.
46. Козловская Л. В. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования / Л. В. Козловская, М. А. Мартынова. – М.: Медицина, 1989. – 351 с
47. Мазуров В. И. Клиническая гематология / В. И. Мазуров, Н. Н. Климко. – СПб.: СОТИС, 1993. – 199 с.
48. Биохимия человека / [Марри Р., Греннер Д., Мейес П.,. Родуэлл В.] – М.: Мир, 1993. –Т.2. – 382с.
49. Маршалл В.Дж. Клиническая биохимия. [пер. с англ]. / Маршалл В.Дж. – М.; СПб.: БИНОМ; Невский диалект, 1999. – 368 с.
50. Медведев В. В. Клиническая лабораторная диагностика / В. В. Медведев, Ю. 3. Волчек. – СПб.: Гиппократ, 1995. – 208 с.
51. Карпищенко А. И. Медицинская лабораторная диагностика / Карпищенко А. И. – СПб.: Интермедика, 1997. – 296 с.
52. Покровский А. А. Биохимические методы исследования в клинике / Покровский А. А. – М.: – Медицина, 1969. – 652 с.
53. Ройтберг Т. Е Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов / Т. Е. Ройтберг, А. В. Струтынский. – М.: ЗАО Изд-во БИНОМ, 1999. – 622 с.
54. Меньшиков В. В. Руководство по клинической лабораторной диагностике / Меньшиков В. В. – М.: Медицина, 1982. – 576 с.
55. Базарнова М. А. Руководство к практическим занятиям по клинической лабораторной диагностике / М. А. Базарнова, В. Т. Морозова. – К.: Вища школа, 1988. – 455 с.
56. Лакин Г.Ф. Биометрия [учеб. пособие для биол. спец. ВУЗов] / Лакин Г.Ф. – М.: Высшая школа, 1990. – 352 с.
57. Бююль А. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей. [пер с нем]. / Ахим Бююль, Петер Цефель. – СПб.: ООО ДиаСофтЮП, 2005. – 608 с.

Опубликовано на Порталусе 23 мая 2011 года

Новинки на Порталусе:

Сегодня в трендах top-5


Ваше мнение?



Искали что-то другое? Поиск по Порталусу:


О Порталусе Рейтинг Каталог Авторам Реклама