ОБМЕН ОПЫТОМ. ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ
Автор: С. В. Ключарева


Лазерный центр диагностики и терапии новообразований кожи, Санкт-Петербург

Расширение сфер применения лазерного оборудования сопровождается неуклонным увеличением профессиональных ошибок при его использовании. На основе большого опыта лечения пациентов высокоэнергетическими лазерными установками (более 27000 пациентов) считаем целесообразным рассмотреть вопросы профилактики осложнений лазерных вмешательств.

На базе кафедры кожных и венерических болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии уже более 10 лет функционирует Северо-Западный лазерный центр. Здесь ведется многогранная научно-исследовательская работа, в частности разрабатываются принципы рациональной лазеротерапии заболеваний и дефектов кожи. При лечении кожной патологии используются различные по характеристикам и параметрам лазерные системы, активно ведется поиск оптимальных путей терапии как традиционных для косметологической практики состояний (морщины, татуировки, келоидные рубцы, акне и пр.), так и заболеваний, обычно относящихся к компетенции хирургов-онкологов (новообразования различной природы, включая преканцерозы и рак кожи). Нам неоднократно доводилось сталкиваться с различными осложнениями лазеротерапии и нежелательными побочными эффектами, возникающими вследствие взаимодействия лазерного излучения и кожи.

Прежде всего профессиональные ошибки и связанные с ними осложнения должны рассматриваться отдельно от побочных эффектов. Первые могут и должны быть преодолены. Источниками профессиональных ошибок являются недостатки обучения, неполная информированность пациента, неправильное определение показаний к проведению процедуры и ее объему, неточная диагностика, неудачи при осуществлении тестового воздействия, непрофессиональное обращение с лазером при проведении процедуры. Что касается побочных эффектов (гипо-, гиперпигментация, формирование более или менее заметного нормотрофического рубца и т.д.), то их вряд ли можно рассматривать как осложнения лазеротерапии. Возникновение побочного эффекта зачастую не может быть проконтролировано врачом, так как является адекватной реакцией организма на лазерное воздействие. Специалист должен рассказать пациенту обо всех возможных последствиях планируемой процедуры и получить от него согласие на ее проведение.

Профессиональные ошибки:

• Недостатки обучения.

• Неполная информированность пациента.

• Неточная диагностика.

• Неправильное определение показаний к процедуре и ее объему.

• Отсутствие тестового воздействия.

• Непрофессиональное обращение с лазером при проведении процедуры.

Обучение

Недостаточное обучение персонала или полное его отсутствие - основная причина профессиональных ошибок. Идеальный метод подготовки - создание сети сертифицированных клиник или центров. Стандарты обучения не должны быть секретами мастерства для узкого круга лиц. Стандарты обучения и методики работы должны быть официально утверждены и разрешены. В настоящее время порядок регистрации медицинских технологий регламентируется приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 31.12.2004 N 346 "Об организации выдачи разрешений на применение медицинских технологий". После завершения курса обучения необходимо проведение экзамена (в устной или письменной форме) для оценки уровня теоретической и практической подготовки специалиста. Как показывает наш опыт, врач должен иметь специальность дерматолога-венеролога и дополнительную подготовку по лазерной хирургии. Это важно для правильной постановки диагноза и дифференциации доброкачественных и злокачественных образований (на практике необходима также консультация онколога и его заключение о характере имеющихся новообразований кожи).

стр. 55


--------------------------------------------------------------------------------

Беседа с пациентом

Одной из основных причин неудовлетворенности пациентов результатами лазерного вмешательства является иллюзия (чему в не малой степени способствует реклама) о возможности бесследного устранения с помощью лазера любого кожного образования или дефекта независимо от природы его возникновения. Поэтому в большинстве случаев поводом для обращения к специалисту становится не столько забота о здоровье, сколько соображения эстетики, даже тогда, когда речь идет о потенциально опасных заболеваниях кожи. Первоочередная задача врача на предварительном этапе - оценка вероятных последствий предполагаемой процедуры с обязательным отражением в соответствующей медицинской документации показаний к планируемой терапии.

При наличии прямых медицинских показаний к удалению того или иного кожного новообразования больному целесообразно разъяснить, что предстоящая процедура будет носить характер операции, направленной не столько на устранение косметического дефекта как такового, сколько на ликвидацию возможных отрицательных последствий дальнейшего развития существующего патологического образования. При такой постановке вопроса претензии больных, даже при появлении в послеоперационный период каких-либо побочных эффектов, встречаются крайне редко. Если больному показана эстетическая коррекция, от врача требуется особенно взвешенный подход к выбору метода. В этом случае даже незначительные и вполне приемлемые с медицинской точки зрения последствия процедуры могут явиться причиной обоснованных, по мнению пациента, претензий и привести к конфликту. Перед началом процедур с пациентом обсуждаются выбор лечения, недостатки и преимущества лазерной терапии, реально оцениваются результаты лечения. После чего пациент подписывает соглашение, в котором кратко изложена вся предоставленная ему информация.

Очень важно получение фотографии пациента до лечения. Эта фотография является точкой отсчета для оценки успеха лечения. Пациенты могут иметь очень смутные воспоминания о состоянии своей кожи до лечения. Фотографии, сделанные после лечения, важны для формирования конкретной истории болезни, а также могут продемонстрировать будущим пациентам реальные возможности лазерной терапии. Поэтому перед проведением процедуры необходимо получить качественный снимок новообразования кожи (НОК), что даст возможность объективно оценить результаты лечения.

Тестовое воздействие

Как правило, при проведении лазеротерапии рекомендуется тестовое воздействие, в особенности при объемных поражениях кожи или повторном воздействии на участки кожи, где ранее проводилась лазеротерапия. Это необходимо для оценки возможных побочных явлений.

Проведение процедуры

При проведении процедуры лазеротерапии могут быть допущены ошибки при выборе типа лазера, дозировок и при обращении с оборудованием. Например, лазерное воздействие, проведенное при слишком коротких интервалах между импульсами или слишком высоких интенсивностях, может привести к образованию шрамов и рубцов. Лазерное перо (наконечник) только при правильном расположении по отношению к коже пациента обеспечивает необходимую фокусировку. Слишком плотное наложение лазерных импульсов может вызвать серьезный ожог кожи. Очень важно охлаждение кожи как во время, так и после процедуры!

Общие причины осложнений

Причины всех осложнений вследствие применения лазеров условно можно разделить на эндогенные (общие и местные) и экзогенные. К эндогенным могут быть отнесены особенности организма больного (патологического и непатологического характера), способные повлиять как непосредственно на ход самого оперативного вмешательства, так и на адекватность течения послеоперационного репаративного процесса.

Общие эндогенные факторы риска включают гормональные проблемы (сахарный диабет, гипертиреозы, гиперальдостеронизм), нарушения системы свертывания крови, иммунные расстройства (иммунодефициты), аллергии, наследственные, инфекционные, опухолевые заболевания, системные синдромы и болезни (например, нарушения функции соединительной ткани, приводящие к формированию гипертрофических и келоидных рубцов) и пр.

стр. 56


--------------------------------------------------------------------------------

Кроме того, существуют динамические и непатологические состояния организма, способные стать причиной достаточно серьезных осложнений лазерного вмешательства. Речь идет о сезонных ультрафиолетовых облучениях либо лекарственно индуцированных периодах активизации меланоцитарной системы, циклических изменениях активности свертывающей системы крови у женщин и т. д.

К местным эндогенным факторам относятся прежде всего характеристики самого образования, подлежащего удалению:

1. Линейные размеры. При размерах лазерной раны до 1 см2 вероятность формирования послеоперационного рубца составляет 50%, до 2 см2 - 70%, до 3 см2 - 100%, при условии деструкции расположенных ниже эпидермиса слоев кожи.

2. Глубина залегания опухоли в коже. При размерах лазерной раны более 1 см2 вероятность формирования послеоперационного рубца прямо пропорциональна ее глубине. Повреждение базальной мембраны кожи более чем на 1 см2 - прямой риск возникновения послеоперационных гипопигментаций.

3. Этиология. Вирусная природа происхождения многих новообразований и присущая им патоморфологическая картина, характеризующаяся их проникновением в нижние слои кожи, подразумевает глубокую эксцизию этих опухолей во избежание рецидивов. Это увеличивает вероятность таких осложнений, как кровотечения, нарушения пигментации, рубцевание.

4. Нозологическая форма, определяющая исходную степень доброкачественности удаляемой опухоли (доброкачественная, условно доброкачественная, местно-деструирующая, злокачественная). Очевидно, что в ряде случаев вопросы косметической реабилитации могут отойти на второй план в связи с необходимостью расширения объема операции в целях обеспечения ее радикальности.

5. Локализация. Удаление опухолей в зонах активного кровоснабжения (например, на лице или волосистой части головы) повышает риск развития острых и рецидивных геморрагии. Особая осторожность требуется при удалении опухолей в непосредственной близости от естественных отверстий (например на губе) и железистых протоков (слюнных желез, слезного протока). При этом велик риск развития ранних и поздних послеоперационных осложнений (формирование ретенционных железистых кист, их инфицирование и нагноение, функциональные расстройства). В первом случае за счет острого послеоперационного отека, во втором - рубцовой атрезии. Определенной осторожности требуют операции в зонах вероятной механической травматизации и раздражения (кожные складки, области плотного контакта с одеждой).

6. Тип кровоснабжения НОК. Важно определить отсутствие или наличие магистрального питающего сосуда, способного явиться источником массивного кровотечения как непосредственно во время операции, так и спустя некоторое время после нее (при травматизации или резорбции кровяного сгустка). По нашим наблюдениям, при НОК эпителиального происхождения наиболее часто магистральный тип кровоснабжения можно обнаружить у подошвенных бородавок (до 60% случаев), гигантского контагиозного моллюска (до 50% случаев), атипичных кератоакантом и нодулярных форм базально-клеточного рака кожи (до 30% случаев), при соединительнотканных опухолях - у дерматофибром (около 20%), твердых фибром (не менее 10% наблюдений). В случае меланогенных опухолей магистральный тип кровоснабжения чаще присутствует у интрадермальных (до 80%) и эпидермальных невусов (до 20% наблюдений).

7. Состояние кожного покрова в области расположения НОК. Заболевания кожи, с одной стороны, способны воздействовать на заживление послеоперационной лазерной раны, с другой, быть спровоцированными воздействием лазерного излучения (острые и хронические воспалительные заболевания кожи, атопии, предопухолевые процессы и пр.).

Экзогенные причины возникновения осложнений при лазерной терапии НОК можно разделить на 2 большие группы:

• обусловленные несоблюдением пациентом рекомендаций врача по тактике ведения послеоперационной лазерной раны;

• вызванные нарушением принципов и тактики рационального использования лазерной техники (неадекватный выбор метода лечения, неправильный расчет режимов, несовершенство техники выполнения процедуры и пр.)

стр. 57


--------------------------------------------------------------------------------

Осложнения при лазеротерапии

I. Интраоперационные осложнения

1. Острое кровотечение.

2. Острая лимфорея.

3. Острый глубокий и/или распространенный поверхностный ожог тканей.

4. Повреждение подлежащих и близко расположенных тканей и органов (обратимые и необратимые, с нарушением и без нарушения функции).

II. Ранние послеоперационные осложнения

1. Локальные и регионарные отеки, включая острый аллергический отек.

2. Обширный послеоперационный некроз (рис. 1).

3. Гематомы (инфицированные, неинфицированные).

4. Вторичные кровотечения.

5. Лимфорея, лимфостаз.

6. Инфекционное воспаление раны (ограниченное и неограниченное, включая рожистое воспаление, флегмоны и пр.).

7. Лимфаденит, лимфангоит.

8. Ранний рецидив.

9. Ранняя диссеминация.

10. Активация фоновых заболеваний.

III. Поздние послеоперационные осложнения

1. Формирование стриктур, рубцовых деформаций (рис. 2).

2. Формирование гипертрофических и келоидных рубцов (рис. 3).

3. Атрезии естественных отверстий и железистых протоков.

4. Формирование ретенционных, в том числе и железистых, кист (с нагноением, без нагноения).

5. Гипер- и гипопигментации (рис. 4).

6. Парестезии, нарушения кожной чувствительности в зоне операции и по ходу поврежденной ветви кожного нерва.

7. Лимфостаз.

8. Поздние рецидивы и диссеминация.

9. Метастазирование.

10. Потеря функции органов и тканей в зоне оперативного вмешательства (частичная, полная).

К сожалению, чаще всего виновником осложнений при проведении лечения лазером является врач, на том или ином этапе допустивший ошибку либо в оценке статуса больного, определении природы заболевания, либо в тактике лечения. Как наиболее молодая отрасль хирургической специальности, лазерная хирургия в целом и лазерная хирургия НОК, в частности, не только подчиняется всем правилам традиционной хирургии и онкологии, но и имеет ряд специфических особенностей, связанных с уникальными возможностями лазерной техники, которая может гарантировать хороший результат только в случае ее грамотного и профессионального использования.



Рис. 1. Пациентка Д., 10 лет. Диагноз: капиллярная гемангиома. Через 2 дня после проведения лазеротерапии: сформировался некротический струп



Рис. 2. Пациентка У., 24 года. Диагноз: атрофические рубцы в области крыльев носа после проведенной лазеротерапии по поводу расширенных сосудов



Рис. 3. Пациент К., 21 год. Келоидные рубцы на месте лазерного воздействия (углекислотный лазер) - неправильно выбран тип лазера для лечения гемангиомы



Рис. 4. Пациентка О., 22 года. Диагноз: гиперпигментация на месте лазеротерапии через 4 нед после лечения

стр. 58


--------------------------------------------------------------------------------

Перед процедурой

Квалифицированный и обоснованный подход к проведению лазеротерапии на этапе предоперационной подготовки включает:

• точное установление диагноза и его верификацию посредством привлечения консультантов (онкологов, хирургов), а в ряде случаев - проведение биопсии и гистологического исследования удаленного новообразования;

• определение объема вмешательства путем оценки размеров новообразования, глубины его распространения и взаимоотношения с окружающими тканями;

• выбор типа лазерного аппарата, характеристики которого полностью соответствуют планируемому объему операции;

• выбор режима лазерного излучения и его параметров, адекватного методике воздействия;

• выбор метода анестезии, обеспечивающего полноценное проведение процедуры;

• оценку состояния кожи в зоне воздействия (соотношение жидкого и плотного компонентов, термическая чувствительность клеток, кровоснабжение) для прогнозирования ее ответной реакции на лазерное излучение;

• решение вопроса о тактике послеоперационного лечения лазерной раны и предоставление соответствующих услуг;

• обсуждение с пациентом хода самой процедуры, предупреждение о возможных отрицательных последствиях при несоблюдении рекомендаций врача в период послеоперационной реабилитации.

Методические приемы

Объем вмешательства с использованием любого лазера должен сводиться к необходимому минимуму, что обеспечивается с помощью следующих методических приемов:

• движение лазерного луча (наконечника) по ткани в процессе нанесения разреза должно быть равномерно поступательным; даже незначительное замедление движения инструмента может привести к увеличению зоны некроза;

• при проведении разреза по ткани любым лазером в случае остановки движения инструмента необходимо немедленно прекратить подачу энергии, чтобы предотвратить локальное увеличение зоны некроза;

• при работе с лазерами в абляционном режиме (от лат. ablatio - "отнятие"; в медицине - удаление, ампутация) для минимизации объема термонекроза следует использовать наибольшие пиковые мощности (при этом уменьшается распространение вглубь ткани тепловой энергии и мощности ударной волны), также существенно, чтобы длительность импульсов была короче, а интервалов между ними - длиннее периода термической релаксации облучаемой мишени;

• при работе с любыми лазерами и в абляционном (разрез, иссечение), и в субабляционном (коагуляция, вапоризация) режимах для обеспечения гемостатического эффекта экспозиция облучения не должна превышать период времени, необходимый для достижения видимого эффекта; если через 2 - 3 с после начала облучения кровотечение не останавливается, следует прекратить подачу энергии и приступить к остановке кровотечения обычными способами;

• при ликвидации условно доброкачественных новообразований и опухолей с местно-деструирующим ростом для повышения степени абластичности процедуры величину зоны лазерного некроза следует увеличить (если это позволяет анатомическая область локализации опухоли);

• при работе с любыми лазерами, и в абляционном, и в субабляционном режимах, для коагуляции доброкачественных образований как на поверхности, так и в толще ткани доза лазерной энергии должна быть сведена к необходимому минимуму; в противном случае происходит удлинение сроков заживления и избыточное рубцевание в зоне вмешательства;

• рекомендуется использовать метод тестового воздействия - пробную обработку незначительного по площади участка с последующей оценкой результатов процедуры и ответной реакции кожи;

• не следует пренебрегать (особенно на первых порах) старыми, но по-прежнему эффективными приемами профилактики термонекроза, а именно, предварительным охлаждением зоны вмешательства и избыточным введением анестезирующего раствора (при инфильтративной анестезии).

После процедуры

Рассмотрим причины возникновения осложнений и побочных эффектов лазеротерапии. Наиболее часто в послеоперационном периоде приходится сталкиваться с таким побочным эффектом, как развитие гипер- и гипопигментации.

Гиперпигментации, возникающие вследствие воздействия лазерного излучения на кожу, мы рассматриваем как локальный ин-

стр. 59


--------------------------------------------------------------------------------

дуцированный меланотический меланоз, а гипопигментации - как локальную динамическую меланоцитарно-меланотическую дисплазию эпидермиса.

Оценка проведенных нами наблюдений выявила следующие факторы, влияющие на возникновение и продолжительность существования послеоперационных диспигментаций:

• глубина проникновения лазерного излучения;

• объем повреждения клеток базального слоя эпидермиса;

• скорость и полноценность восстановления структуры эпидермиса.

Определяющим параметром для прогнозирования исхода лазерного воздействия и, следовательно, типа нарушения пигментации является степень повреждения базального слоя эпидермиса. Если разрушения последнего и, соответственно, гибели меланоцитов не наступает, вероятна реакция гиперпигментации за счет стимуляции синтеза меланина и миграции его в кератиноциты и вышележащие слои эпидермиса. Причем лазерное излучение может не только непосредственно активировать синтез и транспорт меланина, но и быть активатором тирозиназы, которая в дальнейшем под действием ультрафиолетового излучения превращает тирозин в ДОФА, а затем - в меланин. При этом количество меланоцитов в зоне лазерного воздействия не увеличивается, т.е. происходит вполне обратимый процесс - локальный меланотический меланоз.

Если же вследствие воздействия лазерного излучения базальный слой эпидермиса уничтожается вместе с меланоцитами, более вероятна реакция гипопигментации, сохраняющаяся до реконструирования функционально и морфологически полноценного базального слоя. Эта реакция может быть довольно длительной по времени, поскольку количество меланоцитов в базальном слое эпидермиса восстанавливается преимущественно за счет вертикальной миграции дермальных меланоцитов, а не за счет горизонтальной миграции, типичной для базальных эпидермоцитов. По периферии лазерной раны, где базальный слой эпидермиса остается сохранным, возможна реакция по типу гиперпигментации, что клинически иногда приходится констатировать как кольцевидную периферическую гиперпигментацию с гипопигментированным центром.

Велика доля операций (особенно - при НОК) с глубоким проникновением лазерного луча в субэпидермальные и даже в субдермальные слои, что влечет за собой повреждение базального слоя эпидермиса. Подавляющее большинство подобных вмешательств выполняется по медицинским показаниям. Это лишает врача возможности отложить процедуру и перенести ее на более благоприятное с точки зрения солнечной активности время. Следовательно, полностью избежать возникновения послеоперационных диспигментаций кожи в зоне лазерного воздействия невозможно, необходимо стремиться к снижению степени интенсивности этого явления.

К счастью, обычно эти реакции временны и обратимы, а степень их выраженности зависит от фактора сезонности, а также от соблюдения пациентом рекомендаций врача в послеоперационный период. Так, пациент должен оберегать себя от воздействия УФ-лучей и прочих негативных факторов, способствующих сокращению сроков эпителизации лазерных ран, в частности, следует сокращать физические нагрузки, не принимать аспиринсодержащие препараты, исключить алкоголь (по крайней мере в течение 24 ч после процедуры).

Косметику можно применять только после произвольного отхождения струпа. В течение нескольких месяцев не допускается попадание прямого солнечного света на обработанную лазером поверхность кожи. Если это невозможно, необходимо использовать солнцезащитный крем с фактором защиты не менее 30.

Для профилактики возникновения пигментных пятен в зонах воздействия лазера мы рекомендуем нанесение дерматокосметических средств с максимальным фактором защиты от солнца SPF 60, SPF 90.

Проводить терапию с использованием высокоэнергетических лазеров в дерматокосметологии должны специалисты не только с высоким уровнем подготовки в области лазерной техники, но и глубоко разбирающиеся в вопросах диагностики кожных болезней, хорошо осведомленные в дерматовенерологии, онкологии, косметологии, психологии, владеющие практическими хирургическими навыками. Только в этом случае можно снизить риск возникновения осложнений и побочных эффектов лазеротерапии.

стр. 60