ОБМЕН ОПЫТОМ. РИНОФИМА У ПОЖИЛОГО МУЖЧИНЫ: ЕЩЕ ОДИН ДОВОД В ПОЛЬЗУ МЕХАНИЧЕСКОЙ ДЕРМАБРАЗИИ
Автор: Л. М. Демидова, Н. Н. Потекаев, А. И. Герчиков, Е. А. Шугинина


Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова, косметологическая лечебница "Институт красоты"

Ринофима - инфильтративно-продуктивная стадия розацеа, для которой характерно образование воспалительных узлов, инфильтратов и опухолевидных разрастаний за счет прогрессирующей гиперплазии соединительной ткани и сальных желез, а также стойкое расширение сосудов вследствие хронического прогредиентного течения заболевания [4, 15]. При отсутствии в анамнезе предшествующих стадий розацеа ринофиму рассматривают в качестве отдельной нозологической формы [1]. Ринофима развивается практически только у мужчин.

Ринофима, особенно - гигантских размеров, помимо выраженного обезображивающего действия, затрудняет дыхание, прием пищи и даже бритье. Лечение ринофимы - весьма сложная задача. Для ее лечения, как правило, применяют различные методы тканевой деструкции. Предлагаются различные способы хирургического иссечения гипертрофированных тканей, которые могут быть сведены к следующим основным вариантам:

1) клиновидное иссечение пораженных тканей с последующим наложением швов;

2) подкожное иссечение разрастаний соединительной ткани;

3) глубокая декортикация - вплоть до хрящевого остова [3].

В настоящее время широко распространены хирургические лазеры - аргоновый, эрбиевый, СO2 , - а также метод радиоволновой хирургии, при помощи которых осуществляется эффективная бескровная реконструкция мягких тканей носа, не оставляющая послеоперационных рубцов [6, 10, 14]. К примеру, СO2 -лазер можно использовать как скальпель для придания формы мягким тканям, а также поверхностно - для выпаривания гипертрофированных тканей; восстановление эпителиального слоя начинается спустя 1 нед после процедуры.

Хорошо зарекомендовала себя при лечении ринофимы дермабразия - послойная шлифовка кожи абразивными фрезерованными материалами. Несмотря на то, что метод дермабразии был предложен более 30 лет назад, он с успехом применяется и сегодня. Высокоскоростные шлифовальные фрезы снимают поверхностные слои эпидермиса и сосочки дермы [9, 11]. В местах локализации высыпных элементов создается гладкая раневая поверхность с расчетом на такую же ровную эпителизацию. Операция проводится под местной инфильтрационной анестезией. Применение данного метода предполагает совершенную хирургическую технику, опыт хирурга, особые антисептические условия операционной. Кроме того, имеет значение тщательный подбор пациентов, кожа которых не должна быть темной. Процедуру следует проводить в холодное время года, так как солнце и тепло препятствуют быстрому заживлению и могут привести к гиперпигментации кожи. Противопоказания для проведения дермабразии: острые воспалительные процессы, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, заболевания почек, аллергические реакции, кровоточивость, туберкулез. Абсолютное противопоказание - предрасположенность к образованию келлоидных рубцов [2]. К постоперационным осложнениям дермабразии относятся вторичная инфекция и посттравматические рубцы, лейкодерма, формирование эпидермальных кист [7, 8, 13].

По данным Е. И. Рыжковой, после курса дермабразии строение входящих в состав кожи клеток и волокон приближалось к нормальному. При гистохимическом исследовании отмечалось, что большинство сосудов подверглось облитерации, резко уменьшилось количество инфильтратов, а в тех из них, которые сохранились после лечения, преобладала пролиферативная реакция; более стойкими были изменения коллагеновых волокон, однако и после лечения нередко обнаруживались их разрыв и гомогенизация [5]. При электронно-микроскопическом исследовании капилляров сосочкового слоя дермы в разные сроки после дермабразии нормализация структуры эндотелия сосудов и восстановление их функции наступает к 10-й неделе. По мере увеличения послеоперационного периода отмечается снижение количества венозных петель и увеличение сосудов артериального типа, что наряду с восстановлением структуры капилляра свидетельствует об интенсивных репаративных процессах в ходе дермабразии [4].

Однако рецидивы заболевания нередки даже после хирургического иссечения гипертрофированных тканей и дермабразии, в связи с чем О.Rodder и G.Plewig предложили комбинировать оба метода с пероральным назначением изотретиноина [12]. По данным авторов, у большинства пациентов отмечалась ремиссия в течение 3 лет.

Наше наблюдение. Больной X., 65 лет, обратился с жалобами на поражение в области носа. Заболевание развивалось исподволь и не представляло для больного ни физической, ни эстетической проблемы. На протяжении ряда лет он отмечал расширенные сосуды на кончике носа, что считал вариантом нормы. В течение по-

стр. 20


--------------------------------------------------------------------------------



Рис. 1. Ринофима (вид спереди): а - до операции; б - после операции



Рис. 2. Ринофима (вид слева): а - до операции; б - после операции



Рис. 3. Ринофима (вид снизу): а - до операции; б - после операции

следних 3 лет процесс стал протекать более активно, нос увеличился в размерах и деформировался, в связи с чем болезнь стала причинять пациенту физические страдания. До обращения к нам по поводу этого заболевания не лечился. При осмотре нос у больного значительно увеличен в размерах и деформирован за счет бугристых разрастаний синюшно-красного цвета мягкой консистенции; на их поверхности - расширенные устья сальных желез, многочисленные ветвистые темно-красные телеангиэктазии, а также полушаровидные розово-красные папулы диаметром 0,2 - 0,3 см; субъективные ощущения - жжение в местах высыпаний. На основании данных анамнеза и клинической картины больному поставлен диагноз: ринофима. Выбор метода лечения осуществлен с учетом следующих факторов: кератит правого глаза - противопоказание к лазерной деструкции гипертрофированных тканей носа; жировая дистрофия печени - противопоказание к применению ретиноидов в комбинации с тканевой деструк-

стр. 21


--------------------------------------------------------------------------------

цией; профессиональная занятость, не позволяющая осуществить перманентное лечение ринофимы посредством поэтапной криодеструкции очага поражения. Таким образом, общее состояние больного, сопутствующие заболевания и социальные условия заставили сделать выбор в пользу дермабразии. Операцию проводили с помощью аппарата для дермабразии "Derma-3" фирмы "Шуман" (Германия) со скоростью шлифовального движения до 60000 об/мин. В данном случае применялись металлические и алмазные фрезы малого диаметра. Операция проводилась под местной анестезией 0,5% раствором новокаина, который помогает дополнительно фиксировать кожу и уменьшает кровотечение.

Электрокоагуляция сосудов проводилась с помощью аппарата "Breviflux" (Венгрия). После шлифовки операционный участок был обработан 5% раствором перманганата калия до образования плотной корки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Струп полностью отошел на 17-й день после операции. После отхождения струпа отмечалась послеоперационная гиперемия кожи (рис. 1 - 3).

Таким образом, при выборе способа лечения ринофимы необходим индивидуальный подход с учетом общего состояния больного, сопутствующих заболеваний, особенностей клинического течения заболевания и социальных условий жизни больного.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гюсан А. О. Два наблюдения ринофимы // Журн. ушн. нос. и гор. бол. - 1990; 5: 65 - 67.

2. Миринова Л. Г. Медицинская косметология. - М., 2000. - 217 с.

3. Курдина М. И., Потекаев Н. Н., Потекаев С. Н., Львов А. Н. Терапия розацеа. Сообщение 3 // Вестн. дерм. и венерол. - 1998; 4: 16 - 20.

4. Потекаев Н. Н. Розацеа. - М. - СПб., 2000. - 44 с.

5. Рыжкова Е. И. Клинико-морфологические особенности, патогенез и лечение розацеа / Дисс... докт. мед наук. - М., 1976.

6. Aferzon M., Millman В. Excision of rhinophyma with high-frequency electrosurgery // Dermatol Surg. - 2002. - Aug; 28(8): 735 - 738.

7. Falabella R. Postdermabrasion leukoderma // J. Dermatol. Surg. Oncol. - 1987; 13(1): 44 - 48.

8. Ibrulj-Prohic D. Postoperative treatment as an important factor in the prevention of adverse effects after dermabrasion of acne scars // Med. Arch. - 1989; 43(1): 23 - 26.

9. Mandy S.H. Dermabrasion // Semin. Cutan. Med. Surg. - 1996; 15(3): 162 - 169.

10. Orenstein A., Haik J., Tamir J., Winkler E et al. Treatment of rhinophyma with Er:YAG laser // Lasers Surg. Med. - 2001; 29(3): 230 - 235.

11. Orentreich N., Orentreich D.S. Dermabrasion // Dermatol Clin. - 1995; 13(2): 313 - 327.

12. Rodder C., Plewig G. Rhinophyma and rosacea: combined treatment with isotretinoin and dermabrasion. In: Acne and releated disorders / Eds. R.Marks, G.Plewig. Dunitz. - London, 1989; 335 - 338.

13. Ronnen M., Suster S., Shmuel I., Schewach-Millet M. et al. Development of epidermal cysts following chronic dermabrasion // Int. J. Dermatol. - 1987; 26(7): 465 - 466.

14. Simo R., Sharma V.L. The use of the CO2 laser in rhinophyma surgery: personal technique and experience, complications, and long-term results // Facial Plast Surg. - 1998; 14(4): 287 - 295.

15. Wiener D.R. Rhinophyma // Clin. Plast Surg. - 1987; 14: 357 - 365.

стр. 22