ПОГРАНИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
ПРИ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.
Д.м.н., С.В. Уманский
Областная клиническая больница, г. Курган.

Эпидемиологические исследования последних лет отмечают уве-личение числа лиц с психосоматической патологией  Особенно это касается заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Особенности генеза и течения желудочно-кишечных заболеваний отражаются на личности больного, приводя ее к определенным рас-стройствам и деформациям, на которые у разных авторов нет единст-ва взглядов При заболеваниях органов пищеварения психо-патологические расстройства отмечаются у 89,7% больных 
Термин “психосоматическое развитие личности” еще не получил официального признания, однако как вариант психопатологического развития описывается некоторыми авторами А.Б. Смулевич с соавт. (1999) подтверждает, что исследование психосоматических со-отношений требует разработки специальных методологических подхо-дов, предусматривающих отказ от традиционных систематик личност-ных расстройств 
Материал и методы.
Нами были обследованы 283 пациента с гастроэнтерологическими заболеваниями, сопровождающимися функциональными нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (НМЭФЖКТ). Больные направлялись на консультацию к врачу-психотерапевту из клинических отделений гастроэнтерологического центра для уточнения диагноза и в связи с недостаточной эффективно-стью соматической терапии.
Моторно-эвакуаторная функция ЖКТ обеспечивается тремя конту-рами регуляции - нервным, гуморальным и местным. Однако такое деление условно, поскольку в основе любой регулирующей системы, осуществляющей управление той или иной функции пищеварительно-го тракта лежит тонкое взаимодействие между нейрогуморальными и местными механизмами, при котором ведущая роль одного канала модулируется действием других. Согласно встречающимся литератур-ным данным , наиболее устойчивыми к действию возмущающих факторов являются локальные (местные) механизмы регуляции, в меньшей степени - гуморальные, и самыми лабильными являются нервные механизмы регуляции.
Именно в НМЭФЖКТ проявляется, как нам кажется, психосомати-ческая сущность перечисленных ниже гастроэнтерологических заболе-ваний.
Типичными представителями заболеваний, сопровождающихся нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, могут служить такие патологические состояния как рефлюкс-гастрит (Р-Г), хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН), син-дром раздраженной кишки (СРК).
Больные были разбиты на 3 группы по форме НМЭФЖКТ (реф-люкс-гастрит - 53 (18.7%) больных, хроническая дуоденальная непро-ходимость - 109 (38.5%), синдром раздраженной кишки - 121 (42.6%) больных.)
При изучении личностных особенностей больных кроме клиниче-ских методов были использованы психологические тесты (MMPI, оп-росник Тейлора для измерения уровня тревожности, опросник Бека для измерения уровня депрессии, Торонтская алекситимическая шка-ла, Гиссенский опросник соматических жалоб.)
Результаты исследования.
Среди обследованных больных было 101 (35.7%) - мужчины и 182 (64.3%) - женщины. Соотношение 1 :1.8 отражает преобладание психосоматической патологии у женщин, что соответствует литератур-ным данным Возраст обследованных больных составлял от 20 до 77 лет.
Кроме соматического, больным выставлялся психиатрический ди-агноз по МКБ-10. Наиболее часто встречающейся патологией была неврастения (F48.0) - 50 больных (17.7%), психическое расстройство вследствие повреждения или дисфункции головного мозга (F07) - 46 больных (16.3%), психическое расстройство вследствие физической болезни (F54) - 43 больных (15.2%), ипохондрическое расстройство (F45.2) - 23 (8.1%), аффективное расстройство (F3) - 22 (7.8%), тре-вожно-фобическое расстройство (F40-41) - 21 (7.4%).
Оценивая типичные профили MMPI для определенной патологии (по определению типичным является объект, имеющий минимум от-личий и максимум общности с другими объектами , удалось уста-новить, что у 2,3% больных с Р- Г, 86,7% больных с ХДН и 91,1% боль-ных с СРК профили MMPI превышали норму. При этом, как видно из таблицы 1 высота типичных профилей MMPI у больных с ХДН и СРК приблизительно равны ( ЭН - 3 степень по Sunders ) и значительно выше профилей MMPI больных с Р- Г (ЭН - 1 степень по Sunders). Кон-фигурация профилей всех 3 групп незначительно отличаются друг от друга, поэтому не представляется возможным говорить об определен-ном типе профиля MMPI для определенной формы НМЭФЖКТ, что со-ответствует литературным данным 
Данные клинико-психологического обследования больных с раз-личными формами НМЭФЖКТ представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Сопряженность психологических показателей с различными фор-ма-
ми НМЭФЖКТ.


Форма
НМЭФЖКТ де-прес-сия норм=14 балл. тре-вога

норм=13 балл. алекси-тимия норм=59 балл. дав-ление жа-лоб норм=16 балл.
ММPI
типичный профиль
результат в Т- баллах

СРК 24.9
+ 1.3 34.1
+ 1.2 70.1
+ 1.8 57.3
+ 1.5 L=57, F=67, K=56
97-81-73-71-53-76-84-105-71-74.

ХДН 23.1
+ 1.6 29.1
+ 1.2 62.7
+ 1.4 56.1
+ 1.2 L=48, F=69, K=58
101-74-71-70-57-76-86-94-64-72.

Р -Г 19.2
+ 1.1 22.3
+ 1.0 62.7
+ 1.4 27.9
+ 1.2 L=52, F=67, K=53
69-89-56-52-54-51-74-78-61-62
Исследованные выше личностные параметры, хотя и важны, но носят статический характер и не отражают динамических процессов, происходящих с течением болезненного процесса.
Изменения личности и психические нарушения при различных формах НМЭФЖКТ наблюдаются постоянно и развиваются в строгой последовательности. Тесное переплетение соматической патологии с психическими расстройствами в обусловленном социальном контексте не дает возможности отдать приоритет какой-либо составляющей и поэтому кажется верным назвать возникающие и реакции и развития личности психосоматическими.
При всех формах НМЭФЖКТ выделяется 4 этапа психосоматиче-ского развития личности: психосоматическая реакция личности, на-чальный этап психосоматического развития личности, развернутый этап психосоматического развития личности и этап патологической адаптации личности к болезни.
Клинически эти этапы четко очерчены, а правомерность их выде-ления с высокой достоверностью подтверждается статистическим анализом и критической оценкой данных, полученных в результате психологического тестирования.
Оценка результатов психопатологического обследования выявила отчетливое повышения уровня давления жалоб и алекситимии от 1 этапа ПСРЛ к 4 этапу. Уровень тревожность, наоборот, имел тенден-цию к снижению от 33.8 б. на 1 этапе до 24.3 б. на 4 этапе ПСРЛ. Уровень депрессии оставался приблизительно одинаковым во всех этапах ПСРЛ и составлял 22-23 б.

Диаграмма 1.
Соотношение данных клинико-психологического обследования в зависимости от этапов ПСРЛ

80 б.


- 60 б.



40 б.


- 20 б.



1 этап 2 этап 3 этап 4 этап

- уровень депрессии - уровень давления жалоб
- уровень тревожности - уровень алекситимии

1 этап ПСРЛ (психосоматическая реакция личности) был диагно-стирован у 42(14.8%) больных, 2 этап - у 71(25.1%), 3 этап - у 70(24.7%), 4 этап - у 100(35.4%), больных.
При оценке ведущего психопатологического синдрома на 1 этапе наиболее часто диагностируемые были астенический и тревожно-фобический - по 11 (26.2%) больных; на 2 этапе - астено-депрессивный - 19(26.8%) и астено-ипохондрический - 13(18.3%); на 3 этапе - асте-но-ипохондрический и астено-депрессивный по 18(25.7%); на 4 этапе - астено-ипохондрический - 34(34%), астено-депрессивный - 18(18%) и ипохондрический - 16(16%).
Количественное выражение результатов тестирования в зависи-мости от этапа ПСРЛ представлено в таблице 2.
Таблица 2.
Сопряженность психологических параметров в зависимости от эта-па ПСРЛ.
психологические параметры


Этап
ПСРЛ де-прес-сия норм=14 баллов тре-вога

норм=13 бал-лов алекси-тимия норм=59 баллов дав-ление жа-лоб норм=16 баллов
ММPI
типичный профиль
результат в Т- баллах
1
этап 23.8
+ 1.8 33.8
+0.8 62.5
+1.4 34.6
+1.3 L=48,F=65,K=54
65-74-63-67-64-63-79-84-52-68

2
этап 21.9 +2.1
н.з. 29.7
+ 0.8 p<0.001 65.2
+ 2.3
н.з. 46.9
+ 1.5 p<0.001 L=53,F=65,K=57
66-80-68-65-61-65-86-86-60-63.
3
этап 21.4
+ 0.9 н.з. 26.6
+ 1.1 p<0.001 68.8 + 2.0 p<0.05 50.1
+ 0.9 p<0.05 L=52,F=67,K=56
89-83-82-73-61-72-87 -94-67-61
4
этап 22.6¦ +1.9
н.з. 24.3
+1.0 p<0.001 74.4
+1.8 p<0.05 57.3
+1.2 p<0.05 L=61,F=74,K=54
101-86-76-54-53-68-92-98-71-67

Анализируя полученные профили MMPI у больных с различными этапами ПСРЛ, отчетливо прослеживается тенденция к повышению эмоциональной напряженности по Sunders от 1 степени на 1 этапе до 3 степени на 4 этапе ПСРЛ. Увеличение выраженности ЭН происходило в основном за счет повышения профиля MMPI по 1,2,7 и 8 шкалам. Наиболее высокий подъем профиля от 1 к 4 этапу отмечен по 1 шкале MMPI, что говорит о выраженной ипохондричности больных в 4 этапа ПСРЛ. Общие конфигурации профилей во всех этапах были схожи.


Обсуждение и выводы.
Поскольку выделение этапов психосоматического развития лично-сти (ПСРЛ) нами предложено впервые, мы сочли необходимым дать клиническое описание самих этапов.
Опорными моментами при разграничении этапов психосоматиче-ского развития личности служили: выраженность невротических и пси-хопатоподобных симптомов, динамика ипохондрического синдрома, изменение уровня социальной активности, появление ограничительных форм поведения и явлений госпитализма, а также неблагоприятное течение соматического заболевания ( быстро прогрессирующее, с час-тыми обострениями и т.п.)
1 этап ПСРЛ (этап психосоматических реакций) - был диагностиро-ван у 42(14.8%) больных - возникает в ответ на формирование и раз-витие соматического заболевания. Длительность отдельных реакций от нескольких минут до нескольких часов, реже 1-2 дней. Реакции мо-гут быть редкими, эпизодическими или возникают систематически, се-риями. У одних пациентов они субъективны и представлены только психическими компонентами, у других больных они сопровождаются соматическими симптомами (нарушением терморегуляции, измене-нием АД, приступами пароксизмальной тахикардии и т.д.) и объективно фиксируемы.
Впервые возникающие психосоматические реакции очень ярко аффективно окрашены, больные переживают острый страх, они беспо-койны, суетливы, некоторых пациентов охватывает паника.
В межприступный период у больных 1 этапа отмечается умеренно повышенный уровень депрессии (23.8 б.) и очень высокий уровень тре-воги (33.8 б.). Давление жалоб по Гиссенскому ПСО увеличено при-мерно в 2 раза по сравнению с группой здоровых людей и составля-ет (34.6 б.) . Уровень алекситимии (62.5 б.) у этих больных находится в пределах нормы. Клиническая оценка ведущего психопатологическо-го синдрома выявила преобладание астенических и тревожно-депрессивных расстройств. По MMPI определяется некоторая при-поднятость профиля с пиками на 8,7 и 2 шкалах. Отмечается преобла-дание 10 шкалы над 9. Эмоциональная напряженность соответствует 1 степени по Sunders.
Ипохондрические расстройства на 1 этапе чаще представлены кардиофобией. Больные с данным расстройством больше внимания уделяют поиску и лечению заболеваний сердца, нежели гастроэнтеро-логическим проблемам. Ипохондрические включения на первом этапе довольно легко поддаются психотерапевтической коррекции, однако с каждым последующим этапом ипохондрическое расстройство все жестче связывается с личностными особенностями человека и все сложнее поддается лечению.
Уже начиная с 1 этапа, начинает формироваться ограничительное поведение. Часть больных сокращает свои повседневные обязанно-сти, хотя основные функции выполнять продолжает.
Психотравмирующие факторы играют существенную роль в де-компенсации как соматических, так и психических нарушений на всех этапах ПСРЛ.
Психосоматические реакции как клинический феномен проходят через все этапы ПСРЛ, однако если на ранних этапах эти реакции яр-ко аффективно окрашены, то с течением патологического процесса больные как бы "привыкают" к этим реакциям.
Средняя продолжительность 1 этапа ПСРЛ составляет 3.5 г.
Второй этап психосоматического развития личности был
диагностирован у 71(25.1%) больных.
Переход на 2 этап (начальный этап ПСРЛ) осуществляется по-степенно. Усложняется динамика и глубина психических расстройств. Ведущим механизмом является субъективно-объективное усложнение социопсихосоматической ситуации, а возникающие психосоматические реакции расшатывают стабилизирующие механизмы ЦНС.
На 2 этапе начинает утрачиваться психологическая связь между реакцией на болезнь и переживанием болезни, которая как бы отчуж-дается в сознании больного и приобретает признаки саморазвития, за-остряя отдельные черты и изменяя структуру личности.
У больных 2 этапа ПСРЛ отмечается некоторое снижение уровня депрессии (21.9 б.) и тревоги (29.7 б.). Увеличивается давление жалоб по Гиссенскому ПСО до (46.9 б.), что клинически выражается в уси-лении ипохондрических расстройств. Об углублении когнитивно-аффективных расстройств говорит повышение уровня алекситимии (65.2 б.), что достоверно (p<0.05) отличается от уровня алекситимии здоровых людей.
По MMPI определяется большая приподнятость профиля (по сравнению с 1 этапом ПСРЛ) с пиками на 7,8 и 2 шкалах. Отмечается преобладание 10 шкалы над 9. Эмоциональная напряженность соот-ветствует 2 степени по Sunders.
Ипохондрические расстройства на 2 этапе претерпевают опреде-ленную эволюцию. Увеличивается доля канцерофобических рас-стройств, а сама ипохондрическая фиксация становится более жест-кой.
Клиническая оценка ведущего психопатологического синдрома вы-являет определенное смещение от астенических к астено-депрессивным и астено-ипохондрическим состояниям. Однако клини-чески четко определить ведущий психопатологический синдром явля-ется затруднительным из-за определенной полиморфности и мозаич-ности клинической картины.
Актуальность ипохондрического синдрома на период ремиссии оп-ределенным образом снижается.
Средняя продолжительность 2 этапа ПСРЛ составляет 4.3 г.
3 этап ( развернутый этап ПСРЛ ) был диагностирован у 70 (24.7%) больных.
На данном этапе происходит дальнейшее усложнение психо-патологических расстройств, которое ведет к завершению формирова-ния и фиксации основного синдромологического звена. Усложняется динамика и глубина психических расстройств.
На 3 этапе. ПСРЛ уже происходят существенные личностные из-менения, которые ведут к утрате психологической связи между реак-цией на болезнь и переживанием болезни, а это, в свою очередь спо-собствует дальнейшему развитию и более полной фиксации ипохонд-рических расстройств в структуре личности.
На 3 этапе можно выделить 4 варианта развития : астенический, ипохондрический, истерический и обсессивно-фобический.
При астеническом варианте главной в клинической картине явля-ется астения, выраженная в разной степени. Больные этой группы намеренно избегали физической нагрузки, постоянно предъявляя жалобы на слабость и разбитость. Важно отметить особенности этих пациентов в пищевом поведении: именно эти больные наиболее тщательно придерживались различных диет, соблюдали различные посты, использовали в лечении голодание.
В чистом виде астенический синдром не встречался и у всех боль-ных был усложнен депрессивными, обсессивно-фобическими, ипохон-дрическими и др. переживаниями. Длительное и неэффективное лече-ние иногда вызывало у этих больных "истерики" или агрессию по отно-шению к врачам, но после этого больные почти всегда критически оценивали свое поведение, испытывая чувство вины и раскаяния.
При ипохондрическом варианте больные преувеличивали тяжесть своего расстройства, болезненным образом оценивая и анализируя свои патологические ощущения. У большинства больных этой груп-пы в той или иной мере были явления канцерофобии, что способство-вало их повышенной активности в достижении проведения различных диагностических процедур , порой абсолютно не нужных и опасных. У этих больных наиболее часто встречались кверулянтские наклонно-сти. Они писали жалобы на врачей, обвиняя их в невнимании и низ-кой квалификации. При данном варианте наиболее часто встречают-ся пациенты с эксплозивным личностным радикалом 
Истерический вариант характеризовался появлением истериче-ских симптомов и истерических форм поведения. При этом больные были не критичны к появлению истерической симтоматики и это дава-ло им возможность как бы отреагировать во вне, через конверсионные и диссоциативные симптомы, свои тягостные переживания.
Обсессивно-фобический вариант встречался наиболее редко и по своей клинической картине напоминал ипохондрический вариант. Од-нако, непосредственная значительная выраженность фобического компонента (страх смерти, фобии не относящиеся к пищеварительной системе и т.п.), а также критическая оценка, с которой больные отно-сятся к своим фобиям и переживаниям, позволили выделить данную группу в отдельный вариант.
У больных на 3 этапе ПСРЛ уровень депрессии (21.4 б.) сохраня-ется как на 2 этапе, уровень тревоги (26.6 б.). Отмечается увеличение давления жалоб по Гиссенскому ПСО до (50.1 б.), что клинически под-тверждается усилением ипохондрических расстройств. Об углублении когнитивно-аффективных расстройств говорит повышение уровня алек-ситимии (68.8 б.), что достоверно (p<0.001) отличается от уровня алекситимии здоровых людей.
На 3 этапе ПСРЛ по тесту MMPI определяется большая припод-нятость профиля (по сравнению с 1 и 2 ст. ПСРЛ) с пиками на 8,1 и 7 шкалах. Эмоциональная напряженность соответствует 2 степени по Sunders.
Средняя продолжительность 3 этапа ПСРЛ составляет 3.9 г.
4 этап ПСРЛ был диагностирован у 100 (35.4%) больных.
На 4 этапе стирается четкая синдромальная очерченность вариан-тов развития, характерная для 3 этапа. Больше появляется психопа-топодобных симптомов, еще значительнее усиливается ипохондриче-ская фиксация. Но основное отличие 4 этапа - это явления госпитализ-ма, которые присутствуют на других этапах лишь фрагментарно.
Важнейшей особенностью 4 этапа ПСРЛ является развитие госпи-тализма и неогоспитализма ( стремление больного уклониться от всту-пления в "ролевые функции" здорового человека из-за неприятия для него условий жизни и межличностных отношений за пределами лечеб-ного учреждения )
Больные на данном этапе ПСРЛ всецело принимают роль боль-ного и представления о необходимости регулярного стационарного лечения, переоценивая значимость лечения в стационаре. У этих больных четко проявляется недифференцированная потребность в за-боте. Эти больные часто прибегают к стационарному лечению в кли-нически малообоснованных случаях, для пребывания в "психологиче-ски" комфортных условиях, "отдыхая от проблем". Они привержены определенной медикаментозной терапии. Для них характерны частые медико-инструментальные обследования, таящие в себе определен-ный риск, и проводимые по их настойчивым просьбам без необходи-мых на то показаний. Еще одной особенностью пациентов с симпто-мами госпитализма является избегание активной психотерапии (эта группа больных предпочитают гипнотические методы лечения, при ко-торых не обсуждаются жизненные проблемы пациентов и их сложив-шиеся системы отношений ).
У больных на 4 этапе ПСРЛ отмечается некоторое повышение уровня депрессии (22.6 б.), а уровень тревоги (24.3 б.) снижается, что можно объяснить повышением уровня депрессии и соматизацией аффекта. Значительное увеличение давления жалоб по Гиссенскому ПСО до (57.3 б.), свидетельствует о еще большем углублении ипохон-дрических расстройств. Об углублении когнитивно-аффективных рас-стройств говорит повышение уровня алекситимии (74.4 б.), достигаю-щего на 4 этапе максимальных значений.
Ведущими психопатологическими синдромами на 4 этапе ПСРЛ были астено-ипохондрический - 34(34%),астено-депрессивный - 18(18%), ипохондрический - 16(16%).
На 4 этапе ПСРЛ профиль MMPI определяется пиками на 1,8 и 7 шкалах. Отмечается преобладание 10 шкалы над 9. Эмоциональная напряженность 3 степени.
Таким образом, гастроэнтерологические заболевания, сопровож-дающиеся НМЭФЖКТ приводят к психосоматическому развитию лично-сти, которое имеет в своем развитии 4 этапа: 1 этап- этап психосома-тических реакций; 2 этап ПСРЛ - начальный этап ПСРЛ; 3 этап ПСРЛ - развернутый этап ПСРЛ (на 3 этапе выделяют 4 варианта: астениче-ский, ипохондрический, истерический и обсессивно-фобический) и 4 этап ПСРЛ этап патологической адаптации личности к болезни.



Литература.
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. (Руководство для врачей ). - М.: Медицина, 1993. - 400 с.
2. Гастроэнтерология.( Под ред. Чадвика В.С., Филлипса С.Ф.) М., Медицина, 1988, т.2.
3. Губачев Ю.М., Симаненков В.И., Ананьев В.А. Адаптивно-компенсационные механизмы реагирования на язвенную болезнь две-надцатиперстной кишки.// Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии. Л., 1990, с. 26-32.
4. Жариков Н.М., Гиндикин В.Я. Спорные вопросы в проблеме соматоформных и смежных расстройств.// Журн.неврол. и псих., 1996, 4, с.5-11.
5. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. Л., Медицина, 1985, 216.
6. Коркина М.В., Марилов В.В. Варианты психосоматического развития личности при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. // Журн.неврол. и псих., 1995; 6: 43-47.
7. Марилов В.В. Клинические варианты психосоматической патоло-гии желудочно-кишечного тракта. Дис. ... докт. мед.наук. М. 1993; - 325.
8. Овсянников В.И., Березина Т.П. Регуляция моторики желудоч-но-кишечного тракта: Нейромедиаторная функция серотонина. // Фи-зиол.журн., 1994, т.80, N5, с.1-16.
9. Рутгайзер Я.М. Возможности использования клинико-психологи-
ческих методов в гастроэнтерологии. // Рос. журн. гастроэнтероло-гии, гепатологии, колопроктологии, 1997; 6: 38-44.
10. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. и др. Психосомати-ческие расстройства ( клиника, эпидемиология, терапия, модели меди-цинской помощи) // Журн.невропатол. и психиатр., 1999; 4: 4-16.
11. Уманский С.В. Нервно-психические расстройства у больных с хронической дуоденальной непроходимостью. Уральское медицинское обозрение. Екатеринбург, 1997,N4-5, с.45-49.
12. Уманский С.В. Пограничные психические расстройства у боль-ных с нарушением моторно-эвакуаторной функцией желудочнокишеч-ного тракта и их психотерапия. Дис. ... канд.мед.на-ук. М. 1999; - 125.
13. Уткин В.А. О необходимом единообразии средств статистиче-ской индукции, используемых в медицине с применением ЭВМ. //
Изв.Сев.- Кавк. НЦ ВШ, серия "Техн. науки", 1987.- N2.- С.
14. Ушаков Г.К. Пограничные психические расстройства. - М. Ме-дицина, 1987;- 304.