Доктор медицинских наук Виталий СУЛИМОВ, кандидаты медицинских наук Анна УДОВИЧЕНКО, Дмитрий ЦАРЕГОРОДЦЕВ, Клиника факультетской терапии и интервенционной кардиологии им В. Н. Виноградова ММА им. И. М. Сеченова

Клиника факультетской терапии и интервенционной кардиологии ММА, основанная в 1846 г. и носящая ныне имя видного клинициста академика АМН СССР Владимира Никитича Виноградова (1882 - 1964) - одна из старейших в нашей стране. На протяжении многих десятилетий большое внимание ее коллектив уделяет наиболее распространенной сердечно-сосудистой патологии - ишемической болезни, в частности острых ее форм (инфаркт миокарда) и хронических (стенокардия, безболевая ишемия миокарда). В последние годы здесь освоили и развивают новые методы борьбы с этим недугом.

Сосуд, пораженный атеросклеротическим процессом.

Проявление инфаркта миокарда.

Баллонная ангиопластика.

АНГИОПЛАСТИКА И СТЕНТИРОВАНИЕ

Причина ишемической болезни - атеросклеротическое поражение коронарных артерий, приводящее к стенозу (сужению), а иногда и к окклюзии (полному перекрытию просвета) сосуда. Нарушение кровоснабжения важнейшего органа вызывает кислородное голодание, проявляющееся в случае острой окклюзии инфарктом миокарда, а при стенозе - развитием стенокардии, сопровождающейся частыми приступами боли, особенно при физических или эмоциональных нагрузках.

Острый инфаркт миокарда требует немедленного медицинского вмешательства для предотвращения массовой гибели клеток сердца - кардиомиоцитов. При крупноочаговом поражении, вызываемом тромботической закупоркой одной из коронарных артерий, лечение заключается прежде всего в попытке восстановить кровоток по пораженному сосуду, которое может быть проведено медикаментозным путем (с применением тромболитических препаратов) или методом баллонной ангиопластики с установкой стента. Прежде чем пояснить суть последнего подхода, краткий экскурс в его историю.

Ангиопластику (восстановление просвета кровеносного сосуда хирургическим путем) на коронарных артериях впервые использовал швейцарский врач Андреас Грюнтциг в 1977 г. Это новшество вскоре взяли на вооружение специалисты эндоваскулярной (внутрисосудистой) хирургии, появившейся в 60 - 70-е годы XX в. на стыке с рентгенологией на основе хорошо зарекомендовавшей себя ангиографии*. Сам термин "рентгеноваскулярная хирургия" предложили академик АН и АМН СССР Борис Петровский и член-корреспондент АМН СССР Иосиф Рабкин на V Всесоюзном симпозиуме по контрастным и внутрисердечным методам исследования в 1979 г. (За рубежом метод получил другие названия: транскатетерная терапия, терапевтическая ангиография.)

В 1984 г. Рабкин первым в мире применил нитиноловый (сплав титана с никелем) протез для ликвидации дефекта подвздошной артерии. Проведенная через обычный ангиографический катетер проволока из указанного материала под действием температуры тела оперируемого пациента приняла форму спирали, послужив опорным каркасом, предотвращающим развитие стеноза после дилатации (принудительного расширения) пораженного сосуда. Позднее метод был усовершенствован отечественными и иностранными специалистами в области интервенционной кардиологии - новой области медицины, вобравшей в себя достижения кардиохирургии и терапии и интенсивно развивающейся в последнее десятилетие. Применяемые в ней способы лечения не требуют вскрытия грудной клетки и аппаратов искусственного кровообращения; хирургические вмешательства щадящие, реализуются внутри сосудов. Важную роль в данном подходе играют имплантируемые устройства (о них пойдет речь дальше).

*Ангиография - метод рентгенологического исследования кровеносных и лимфатических сосудов после введения в них рентгеноконтрастного вещества (прим. ред.).

Стентирование коронарной артерии.

Возвращаясь к ангиопластике, отметим: в настоящее время операция осуществляется под местной анестезией и рентгенологическим контролем. В бедренную артерию и далее в аорту и коронарную артерию вводят пластиковый катетер, а уже по нему - тонкий металлический проводник: с его помощью врач восстанавливает минимальный кровоток в закупоренной артерии. Проводник, в свою очередь, служит шиной для доставки в нужный участок сосуда так называемого "баллонного катетера". В месте окклюзии баллон, имеющий первоначальный диаметр всего 1 мм, раздувают под большим давлением до 1,5 см, вследствие чего атеросклеротическая бляшка и тромб, перекрывающие просвет сосуда, раздавливаются и внедряются в его стенку. В итоге просвет артерии значительно увеличивается и по ней восстанавливается нормальный кровоток. Для предотвращения "спадания" сосуда в участке бывшего сужения устанавливают интракоронарный стент - перфорированную металлическую трубочку из особых сортов нержавеющей стали или специальных медицинских сплавов. К участку "ремонта" его доставляют на упомянутом баллонном катетере в сжатом состоянии, а когда баллон раздувается, стент расширяется и вдавливается во внутреннюю стенку сосуда. Затем катетер удаляют, а полностью раскрытый стент остается в месте его установки до конца жизни пациента, удерживая за счет своей упругости просвет артерии. Такая восстановительная методика используется и в другом случае - при стабильных формах ишемической болезни для улучшения качества жизни больных и эффективного предотвращения приступов стенокардии.

К сожалению, клиническая практика показала: стентирование как таковое не всегда гарантирует от рецидивов, связанных не с ростом атеросклеротических бляшек, а с пролиферацией (размножением) гладкомышечных клеток в сосудистой стенке. Широкое внедрение описанной методики выявило следующее: частота рестеноза в "отремонтированном" сегменте кровеносного сосуда достигает, по оценкам специалистов, 30% и более в течение первых 6 месяцев после операции, причем чаше эта проблема возникает у пациентов с поражением в артериях мелкого (менее 3 мм) калибра, у страдающих сахарным диабетом.

Попытки снизить частоту рестеноза сопровождались исследованием множества тормозящих его развитие лекарственных веществ, вводимых в системный кровоток и локально к прооперированному участку. Но как обеспечить необходимую концентрацию препарата в нужном месте на длительное время? В поисках ответа на этот вопрос возникла идея использовать сам стент в качестве "носителя" лекарства.

Исследователям было ясно: вещество, наносимое на него, должно иметь антимитотическое (предотвращающее деление клеток) действие и ингибировать пролиферацию гладкомышечных клеток, по возможности не затрагивая репаративные процессы в эндотелии*. Такими свойствами обладает рапамицин (другое название - силоримус), впервые полученный за рубежом еще в середине 1970-х годов и в начале 1990-х вошедший в клиническую практику в качестве средства, препятствующего отторжению трансплантированных органов. В 2001 г. немецкие ученые обнаружили, что он способен также уменьшать скорость вторичного сужения кровеносного сосуда, расширенного баллонной ангиопластикой. По-

* Эндотелий - однослойный пласт плоских клеток, выстилающий внутреннюю поверхность кровеносных и лимфатических сосудов, сердечных полостей (прим. ред.).

Результат стентирования.

Расположение электродов в полости сердца при электрофизиологическом исследовании. Сплошными стрелками на рентгенограмме обозначены диагностические электроды, пунктирной - электрод для проведения радиочастотной абляции.

следующие широкие проверки в ряде стран показали: после установки стентов, покрытых рапамицином, рестеноз выявлялся лишь у 9% прооперированных больных, в то время как при стентировании без нанесения препарата рецидив возникал у 31% пациентов.

Для оценки результатов эндоваскулярной операции в настоящее время применяют методы визуализации, позволяющие "рассмотреть" не только просвет сосуда (как это делают при коронароангиографии), но и внутреннее строение артерии, особенности атеросклеротической бляшки, наличие тромба, а также плотность прилегания установленного стента к сосудистой стенке. Например, с помощью оптической когерентной томографии можно оценить как непосредственные последствия вмешательства, так и степень эндотелизации (нарастания собственных клеток внутренней оболочки артерии) внедренной металлической конструкции в отдаленном послеоперационном периоде.

Подчеркнем: хотя многие исследования, касающиеся применения описанного метода, еще продолжаются, уже ясно: ангиопластика со стентированием будет занимать все более активные позиции среди других методов лечения ишемической болезни.

ЕСЛИ СЕРДЦЕ СБИВАЕТСЯ С РИТМА

Аритмии - одно из самых частых и серьезных проявлений заболевания сердца. Некоторые из них могут не только значительно ухудшать состояние пациента, сопровождаясь ощущениями перебоев, сердцебиениями, но и приводить к внезапной потере сознания и даже смерти. Долгие годы при аритмиях в большинстве случаев проводили соответствующую лекарствен-

Трехмерная карта правого предсердия больного с нарушением сердечного ритма, построенная с помощью нового метода картирования. Красный цвет - зона источника аритмии, коричневые точки - места нанесения радиочастотных воздействий.

ную терапию, а при ее неэффективности - хирургическую операцию на открытом сердце. В последние 20 лет во многих странах, в том числе и в России, активно развивают методы миниинвазивного радикального устранения нарушений сердечного ритма. При этом, как и в случае хирургического лечения, пациент бывает избавлен от необходимости всю жизнь принимать лекарственные препараты. С другой стороны, удается избежать многих осложнений, возможных при операциях на открытом сердце.

Первый этап миниинвазивной операции - диагностическая фаза: внутрисердечное электрофизиологическое исследование. Через проколы в крупных сосудах - бедренной, подключичной венах, бедренной артерии - в камерах сердца под рентгеновским контролем устанавливают диагностические электроды, с их помощью проводят электрическую стимуляцию для запуска аритмии. Индуцировав сбои ритма и используя запись внутрисердечных электрограмм (электрической активности органа в момент появления аритмии), можно определить механизм сбоев и тот участок, где они возникают.

Следующий этап - устранение обнаруженных дефектов. Сегодня для этого наиболее часто используют принцип так называемой радиочастотной абляции. В чем его суть? В ходе операции кончик специального управляемого электрода помещают в участок предсердия или желудочка, ответственный за возникновение нарушений сердечного ритма. Вторым концом электрод соединяют с генератором переменного тока высокой частоты (500 кГц). В результате происходит разогрев и необратимое повреждение небольшого участка миокарда. Через некоторое время эта зона замещается рубцовой тканью, абсолютно не способной не только проводить электрический импульс, но и генерировать его. Следовательно, исчезает сама возможность существования аритмии в данном участке сердца. Точность воздействия при такой методике достигает нескольких миллиметров. Эффективность радиочастотной абляции при большинстве нарушений сердечного ритма составляет 85 - 100%, частота рецидивов - около 5, а риск осложнений - менее 1%.

Повысить точность воздействия током на участок патологии, упростить диагностику, уменьшить рентгеновскую лучевую нагрузку на пациента и врача при выполнении операции ныне позволяют специальные установки картирования, впервые разработанные в США и сейчас применяемые в нашей клинике. При таком подходе под операционным столом в проек-

Имплантированный кардиовертер-дефибриллятор (рентгенограмма). Корпус имплантированного устройства (1), электроды, установленные в правом желудочке (2) и правом предсердии (3).

ции сердца пациента размещают три магнита, создающие соответствующее поле. В полость сердца вводят диагностический электрод, снабженный специальным сенсором. Касаясь стенок предсердия или желудочка, он движется в магнитном поле. Система автоматически определяет и запоминает положение электрода в этой системе координат - в итоге после компьютерной обработки врач получает трехмерное изображение камеры сердца.

Учитывая позитивные стороны метода радиочастотной абляции, он постепенно выходит на лидирующие позиции в аритмологии, оттесняя на второй план медикаментозную терапию при таких нарушениях, как пароксизмальные (внезапно возникающие и так же заканчивающиеся) тахикардии, частые преждевременные сокращения сердца (экстрасистолы), за которыми следует удлиненная пауза, трепетание предсердий (когда они регулярно сокращаются с частотой 200 - 400 в минуту).

Конечно, как и любая из лечебных методик, рассмотренный способ имеет ограничения. Во-первых, для точного воздействия на зону, вызывающую аритмию, необходимо, чтобы в ходе операции эта патология могла быть "запущена" с помощью электрической стимуляции сердца, либо проявилась спонтанно, без стимуляции, т.е. врачу необходимо видеть цель, на которую он воздействует. Во-вторых, нельзя использовать радиочастотную абляцию, если аритмогенный участок близок к важным анатомическим структурам сердца (основным проводящим путям, коронарным артериям) из-за опасности их повреждения.

Одна из самых драматичных страниц современной аритмологии - разработка способов профилактики внезапной смерти. В настоящее время установлены основные группы больных с высокой степенью такого риска. К ним относятся имеющие низкую сократительную способность сердца, пациенты с аритмиями, исходящими из желудочков на фоне их различных структурных дефектов. В случае внезапной смерти вернуть их к жизни могут только реанимационные мероприятия, проведенные в течение ближайших нескольких минут. Но что делать, если драма настигла не в лечебном учреждении, а, например, дома?

В настоящее время разработаны специальные устройства - имплантируемые автоматические кардио-вертеры-дефибрилляторы, отслеживающие работу сердца и в случае возникновения опасной аритмии испускающие мощный электрический разряд, восстанавливающий нормальный ритм. В нашей стране первый такой прибор был создан под руководством члена-корреспондента АМН СССР Викентия Пекарского (впоследствии академика РАМН) в 1985 г. Подобное устройство весом менее 100 г имплантируют под грудную мышцу, а электроды через подключичную вену вводят непосредственно в сердце. Исследования, проведенные во многих странах, убедительно показали: использование кардиовертеров-дефибрилляторов снижает частоту внезапной сердечной смерти больных из групп риска.

Ныне эти электронные аппараты дополнены еще одной важной функцией. Дело в том, что у части пациентов с плохой сократимостью сердечной мышцы проявления сердечной недостаточности (одышка, отеки) значительно усугубляются из-за неодновременного и дискоординированного сокращения правого и левого желудочков. Такая ситуация возможна при нарушении распространения электрического импульса по сердцу. Устранить подобную диссинхронию, а следовательно, улучшить состояние пациента можно, заставив обе камеры сокращаться совместно принудительно. Для этого один из электродов имплантируемого устройства устанавливается в правом желудочке, другой - в вене сердца, расположенной на боковой стенке левого желудочка. Электрический импульс, генерируемый прибором, достигает правой и левой камер одновременно, что в конечном итоге улучшает сократимость сердца.

В клинике факультетской терапии и интервенционной кардиологии ММА им. И. М. Сеченова сегодня доступны все вышеописанные методы диагностики и лечения, идет интенсивная научная работа в этом направлении. Использование ее результатов в повседневной практике способствует улучшению результативности лечения больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы.