СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ: ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ*

Т. ЧУБАРОВА, заведующая Центром экономической теории социального сектора ИЭ РАН

Экономика здравоохранения не получила должного развития в России. Между тем применение экономической теории для анализа здравоохранения - весьма интересная и актуальная сфера исследований¹. В области охраны здоровья очевидно пересекаются соображения экономической эффективности и социальной справедливости.

Сама система здравоохранения играет важную роль в экономике любой страны. Здоровье населения напрямую влияет на экономическое развитие², а его обеспечение признается государством стратегической задачей. Однако когда заходит речь о распределении ресурсов, нередко возникает конфликт интересов между структурами, отвечающими за финансирование и организацию охраны здоровья населения, особенно между министерствами финансов и здравоохранения. Министерство финансов стремится контролировать расходы, не всегда отдавая приоритет здоровью и не рассматривая соответствующие вложения как наилучшее использование ресурсов, в то время как задача министерства здравоохранения совершенно иная.

В прикладном аспекте экономика здравоохранения связана с определением объема ресурсов, выделяемых на охрану здоровья (макроэффективность), и возможных вариантов их использования (микроэффективность). Постоянный рост расходов на здравоохранение в развитых странах, несмотря на активную политику в этой сфере, свидетельствует об экономических проблемах, которые существуют в здравоохранении сегодня.

Анализ экономических аспектов здоровья неизбежно связан с выбором форм организации и финансирования здравоохранения³. Однако нужно различать способы финансирования, то есть общественные механизмы аккумулирования средств для здравоохранения, и способы оплаты труда тех, кто предоставляет медицинские услуги.

В настоящее время дискуссии в экономике здравоохранения ведутся в основном по поводу роли рынка и/или государства в производстве и распределении медицинских услуг. Если соотнести здравоохранение как систему (которая может быть рыночной, смешанной

* Данная статья представляет собой переработанную версию доклада на семинаре ИЭ РАН "Теоретическая экономика".

¹ Более подробно см.: Чубарова Т. В. Недуги здравоохранения // Стратегия России. 2004. N 7; Чубарова Т. В. Экономика здравоохранения: теоретические аспекты. М.: Институт экономики РАН, 2008.

² См., например: Public health and the economy: Report of the national WHO seminar. Bucharest, Romania, 1997, 23 - 25 September, http://www.euro.who.int/document/e58459.pdf.

³ В работе будут рассмотрены проблемы, связанные с оказанием населению медицинских услуг, другие проблемы здравоохранения были исключены из анализа.

и государственной) с общеэкономическим укладом, господствующим в обществе (рыночный или государственный)⁴, то мы получим четыре основных типа организации: частная система здравоохранения в рамках рыночной экономики (США); смешанная система здравоохранения в рамках рыночной экономики (большинство развитых стран); государственная система здравоохранения в рамках рыночной экономики (Великобритания); государственная система здравоохранения в рамках государственной экономики (такая система была в СССР).

Здоровье и экономика: инвестиции в человеческий капитал

А. Пигу писал: "Самые важные инвестиции - это инвестиции в здоровье, ум и характер человека"⁵. Экономическая роль здравоохранения и его значение для экономического роста обсуждаются в рамках концепции человеческого капитала⁶. Первым модель спроса на здоровье, используя теорию человеческого капитала, предложил М. Гроссман⁷. Он указывает на различие между здоровьем как потребительским и как инвестиционным товаром. Как потребительский товар здоровье входит непосредственно в функцию потребления индивида, так как люди получают удовлетворение от того, что они здоровы. Как инвестиционный товар здоровье является частью человеческого капитала или ценности человека как части производства и позволяет ему зарабатывать.

Основная предпосылка модели Гроссмана состоит в том, что здоровье можно рассматривать как некоторый запас, товар длительного пользования (health stock), который необходим для "производства" рабочего времени. Индивид не только предъявляет спрос на здоровье, но и производит его. Он наследует первоначальный запас здоровья, который амортизируется со временем, но он может вложить средства в поддержание здоровья и увеличить этот запас. При этом нужно иметь в виду, что потребителю нужно здоровье, а не медицинские услуги сами по себе. Спрос на медицинские услуги, таким образом, - это опосредованный спрос на здоровье. "Производство" здоровья также требует от индивида затрат времени, отрывая его как от рыночной, так и от нерыночной деятельности. Таким образом, человек не просто покупает здоровье, а сам активно участвует в его производстве, комбинируя ресурсы в соответствии с уровнем знаний и технологий. При этом он рассчитывает оптимальный запас здоровья, сравнивая вложенные ресурсы в поддержание здоровья и возможную отдачу от него. Поэтому Гроссман предположил, что люди потребляют медицинские услуги не просто потому, что ценят здоровье само по себе,

⁴ Здесь имеется в виду доминирующий уклад, так как, например, в США существуют государственные программы здравоохранения, а в Великобритании - частные.

⁵ Pigou A. C. Socialism vs Capitalism. L.: Macmillan, 1937. P. 138.

⁶ Becker G. S. Human Capital: Theoretical and Empirical Analysis with Special Reference to Education. 3^rd ed. Chicago, L.: University of Chicago Press, 1964.

⁷ Grossman M. On the Concept of Health Capital and the Demand for Health // Journal of Political Economy. 1972. Vol. 80, No 2. P. 223 - 255.

а потому, что это увеличивает их запас здоровья, который может быть использован как производительный ресурс.

Таким образом, в этой модели медицинские услуги рассматриваются как инструмент повышения производительности. С другой стороны, расширяется само понятие человеческого капитала: человек становится носителем суммы качеств, в том числе состояния здоровья.

В рассуждениях Гроссмана прослеживается связь между состоянием здоровья и уровнем образования, который рассматривается как важный фактор производства здоровья. Образование определяет эффективность, с которой домохозяйство преобразует имеющиеся ресурсы в лучшее состояние здоровья. У образованных людей больше возможностей правильно освоить информацию о здоровье, чем у менее образованных. Прямое положительное влияние образования на здоровье связывается с аналитическими способностями и критическим мышлением, которые позволяют понять как потенциальный вред тех или иных действий для здоровья, так и преимущества, которые дает хорошее здоровье. С образованием связаны рост спроса на медицинские услуги, участие в профилактических мероприятиях, здоровый образ жизни и готовность использовать новые технологии.

Данная точка зрения достаточно популярна, хотя некоторые специалисты указывают, что связь между здоровьем и образованием не столь проста. Так, образование оказывает серьезное косвенное влияние на здоровье, например более квалифицированная работа менее рискованна для здоровья и приносит больше удовлетворения и дохода. Необходимо также учитывать, что при низком уровне образования каждое дополнительное вложение в образование приносит большую отдачу в плане здоровья, однако неясно, сохраняется ли такая зависимость при более высоком уровне образования⁸.

Здоровье влияет на экономические результаты на уровне как страны, так и индивида, позволяя трудиться с большей производительностью. Чем выше уровень здоровья, тем больше предложение рабочей силы и инвестиции в физический и интеллектуальный капитал⁹. При оценке вклада здоровья в экономический рост важно помнить о сложной связи между доходом и здоровьем. Доход может влиять на здоровье непосредственно через условия жизни и косвенно через социальное участие, возможность контролировать свою жизнь и чувство уверенности в себе. При этом здравоохранение как система играет важную экономическую роль, поэтому его эффективность оказывает влияние на конкурентоспособность экономики, воздействуя на затраты на рабочую силу, гибкость рынка труда и распределение ресурсов на макроэкономическом уровне.

Истинное экономическое значение здоровья возрастает, если учесть концепцию так называемого полного дохода. ВВП не является идеальным измерителем социального благосостояния, так как он не включает нерыночные товары, в том числе ценность здоровья. Реальная цель экономической активности заключается не только в производстве товаров, но и в максимизации общественного благосостояния, важнейшим компонентом

⁸ Lleras-Muney A., Cutler D. M. Education and Health: Evaluating Theories and Evidence // Making Americans Healthier: Social and Economics Policy as Health Policy / R. F. Schoeni et al. (eds.). N. Y.: Sage, 2008.

⁹ Bloom D. E. et al. The Effect of Health on Economic Growth: Theory and Evidence // NBER Working Papers. 2001. No 8587.

которого выступает здоровье. Поэтому измерение экономических затрат болезни только в терминах упущенного ВВП неточно¹⁰.

Вопрос об инвестициях в здоровье стал особенно широко обсуждаться после опубликования в 1993 г. доклада Всемирного банка, посвященного здравоохранению¹¹. Международные организации рассматривают здоровье как один из важных факторов экономического развития и уменьшение бедности. Расходы на здравоохранение и в данном контексте можно рассматривать как инвестиции, которые приносят экономическую отдачу. При этом инвестиции в здоровье и в экономику взаимно усиливают свое воздействие.

Однако в развитых странах уже достигнут определенный уровень здоровья, и, возможно, дополнительные инвестиции не принесут адекватной отдачи. Продолжительность жизни значительно выше пенсионного возраста, и дальнейшее повышение уровня здоровья приведет к росту числа людей, не участвующих в активной экономической деятельности. Не обсуждая этическую сторону вопроса, можно предложить три аргумента в защиту инвестиций в здоровье. Во-первых, средняя продолжительность жизни скрадывает существенные различия между индивидами. Во-вторых, важно не просто число прожитых лет, а годы, прожитые качественно, а значит, более производительно. В-третьих, появились опасения, что достигнутые в области здравоохранения результаты не сохранятся и ситуация ухудшится. Пример России показывает, что даже в мирное время продолжительность жизни в индустриально развитой стране может снизиться. В развитых западных странах возникла проблема ожирения, в том числе среди детей, трудно идет борьба с курением, возникли проблемы с устойчивостью микробов к лекарствам, что может привести к стагнации, а возможно, и к ухудшению состояния здоровья населения в долгосрочной перспективе. Особенно активно эти идеи обсуждаются в европейских странах, где происходит снижение производительности труда и сокращается приток рабочей силы. Это, в частности, ставит вопрос о привлечении к труду людей старшего возраста, которые для этого должны быть здоровы и способны работать.

Рынок в здравоохранении: особенности медицинской услуги как товара

В основе рыночного подхода к рациональному распределению ресурсов на здравоохранение лежит понимание медицинской услуги как товара, который может покупаться и продаваться на рынке в соответствии со спросом. Однако у медицинской услуги есть особые черты, которые выводят ее за рамки обычного товара, а именно:

¹⁰ Usher D. An Imputation to the Measure of Economic Growth for Changes in Life Expectancy // The Measurement of Economic and Social Performance / M. Moss (ed.). N. Y.; L.: Columbia University Press, 1973. P. 193 - 232; Nordhaus W. The Health of Nations: The Contribution of Improved Health to Living Standards // The Economic Value of Medical Research / K. Murphy, R. Topel (eds.). Chicago: University of Chicago Press, 2002.

¹¹ World Development Report. Investing in Health / WB. Oxford University Press, 1993.

- отсутствие у пациента полной информации, необходимой для рационального выбора;

- неопределенность наступления болезни: пациенты не знают, когда и сколько медицинских услуг им потребуется, какова вероятность успеха различных видов лечения¹²;

- асимметрия информации, когда на рынке медицинских услуг явное преимущество имеют врачи, причем как на стороне спроса, так и на стороне предложения. Они и оказывают медицинские услуги, и определяют, сколько их нужно пациенту. Потребитель часто не способен адекватно оценить медицинскую услугу даже после ее получения;

- неэластичность спроса на медицинские услуги: их потребители обычно слабо реагируют на изменение цен. Рост цены не приводит к адекватному снижению потребления, и, наоборот, снижение цены не ведет к соответствующему росту потребления, хотя могут быть вариации в зависимости от вида медицинской услуги. Поэтому у тех, кто оказывает медицинские услуги, возникает сильный стимул повышать цены.

На рынке медицинских услуг появляется проблема платежеспособного спроса, а именно объективной невозможности большинства граждан платить за медицинские услуги из своего кармана. Возникает необходимость объединить риски на основе предоплаты, то есть страхования. Однако может ли рынок организовать эффективную систему частного медицинского страхования? В настоящее время такая модель страхования находится под вопросом в связи с развитием генного тестирования, то есть возможности предсказать наступление болезни. Естественно, частные медицинские компании или не будут страховать людей с высокой вероятностью того или иного заболевания, особенно требующего высоких затрат, или будут для этих людей повышать тарифы.

Медицинские услуги едва ли соответствуют требованиям рыночной эффективности. Асимметрия информации, неопределенность, монополия врачей, оплата третьей стороной¹³ и технические проблемы с частным медицинским страхованием создают серьезные трудности на стороне и спроса, и предложения. Выбор потребителя нерационален, хотя станет ли результатом этого недостаточное или, наоборот, чрезмерное потребление - пока неизвестно.

Государственное регулирование и развитие смешанных систем здравоохранения

Для устранения дефектов рыночного оказания медицинских услуг предлагается государственное участие (от минимального - лицензирование врачей до более существенного - общественное производство

¹² Arrow K. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care // American Economic Review. 1963. Vol. 53, No 5. P. 141 - 149.

¹³ Оплата третьей стороной связана с проблемой морального риска (когда индивиды могут менять свое поведение, если они знают, что застрахованы), что ведет к росту расходов, особенно в страховых системах. См.: Pauly M. V. The Economics of Moral Hazard: Comment // American Economic Review. 1968. Vol. 58, No 3. P. 531 - 537.

и распределение медицинских услуг). В рамках рыночной парадигмы для обоснования роли государства на рынке медицинских услуг используются традиционные аргументы теории общественных благ, мериторики и внешних эффектов.

Безопасность питьевой воды, контроль за инфекционными заболеваниями и качеством лекарств служат классическим примером общественных благ в здравоохранении. Действия индивидов могут оказаться неэффективными, требуют значительных затрат или практически невозможны (безопасность питания). Большинство медицинских услуг, попадающих в категорию общественных благ, имеют профилактический характер; ситуация с услугами по лечению более сложная, так как они в принципе могут поставляться через рынок.

Мериторными называются товары, потребление которых стимулируется государством, так как индивидуальный спрос на них "отстает" от того, который общество признает необходимым. Медицинские услуги в целом попадают в категорию мериторных благ. Однако использование мериторики для оправдания государственного вмешательства, особенно в области образа жизни или поведения человека, подвергается критике с позиций гражданских прав. Ни одна группа населения не имеет права навязывать свою волю другой. Более того, есть опасения, что отдельные группы влияния попытаются использовать государство для пропаганды своих взглядов на то, как индивид должен действовать и что потреблять. Государство должно в этом отношении ограничиваться только распространением информации. С другой стороны, оправданность государственного вмешательства в повседневное поведение людей определяется тем, насколько выгоды для здоровья перевешивают потери от ограничения индивидуального выбора¹⁴.

При оказании медицинских услуг могут появляться преимущества, которые получает не только непосредственно сам пациент, но и общество в целом (внешние эффекты), например при профилактике инфекционных заболеваний. Однако большинство медицинских услуг связано с положительным эффектом только для индивидов.

Значительная часть критики государственного вмешательства касается роли государства как производителя услуг, особенно там, где оно конкурирует с частными производителями. Ф. Масгроув предположил, что государство делает скорее слишком мало, чем слишком много. В частности, недостаточно регулируются безопасность продуктов питания или стандарты качества услуг и предоставления информации¹⁵.

Однако самая сложная практическая проблема заключается в том, что экономическая теория, обосновывая необходимость государственного регулирования на рынках медицинских услуг, не дает однозначного ответа на вопрос о его объеме и формах. Степень государственного вмешательства при оказании медицинских услуг в развитых капиталистических странах достаточно высока, о чем свидетельствует доля государственных расходов на здравоохранение в ВВП. Формы этого

¹⁴ Musgrove Ph. Public and Private Roles in Health. Theory and Financial Patterns. Washington: The World Bank, 1996.

¹⁵ Ibid.

вмешательства довольно разнообразны, а выбор между ними зависит от экономических, социально-политических и прочих институциональных факторов. Масгроув выделяет пять различных инструментов политики в области здравоохранения, призванных смягчить последствия функционирования частного рынка: разработка и распространение информации (например, о рисках, связанных с курением, проведение исследований и мониторинг болезней); регулирование частной деятельности (кадры, стандарты, страхование, лекарственное обеспечение); проведение обязательных прививок или диспансеризации; прямое финансирование здравоохранения из бюджета; непосредственное оказание услуг через государственные структуры, государственные программы страхования¹⁶. Кроме того, государство выполняет и другие функции, например вводит налог на сигареты и алкоголь.

Итак, необходимо сформировать рынок медицинских услуг с участием государства, то есть смешанную систему здравоохранения. Но насколько этот путь плодотворен? Где границы смешения системных признаков? Насколько различные уклады совместимы, а главное - как влияют друг на друга? Компенсируют ли они взаимные недостатки и не используют ли друг друга в своих интересах, забывая в конечном счете об интересах пациентов?

Например, весьма противоречивы отношения между Национальной службой здравоохранения (НСЗ) и частным здравоохранением в Великобритании. Во-первых, специалисты, работающие в НСЗ, имеют возможность совмещать эту работу с частной практикой. Во-вторых, существование оплачиваемых коек в рамках бесплатной государственной НСЗ многие считают несправедливым, так как те, кто имеет деньги, могут "перепрыгнуть" очередь, не покрывая полной стоимости лечения. Однако такие пациенты приносят дополнительные средства в систему, а если специалистам запретить частную практику, то лучшие из них могут вообще уйти из государственной системы здравоохранения.

Задача любой коммерческой структуры состоит в получении прибыли. Но в здравоохранении складываются особые отношения между врачом и пациентом, составляющие специфику этой отрасли. С одной стороны, пациент больше доверяет врачу, не руководствующемуся в своей деятельности мотивом прибыли, с другой - у врача есть объективная возможность "увеличить счет". Поэтому необходимо государственное регулирование медицинской профессии и бизнеса.

Обычно частная медицина развивается как дополнительная по отношению к более социализированным формам. Поэтому у нее объективно меньше проблем в том смысле, что имеет место процесс "снятия сливок", то есть отбора лучших клиентов. Справедливо ли это по отношению к государственной медицине? Например, в Великобритании услуги частного сектора, включая добровольное медицинское страхование, достаточно дешевы именно ввиду наличия развитого государственного сектора. Большинство пациентов используют НСЗ дополнительно, даже если имеют добровольное страхование, особенно если у пациента тяжелая болезнь и у частной больницы просто нет возможностей его лечить; обычно дополнительное страхование получают

¹⁶ Musgrove P. Op. cit.

на работе - это молодые, здоровые и хорошо зарабатывающие люди, то есть группа минимального риска. В этих условиях состоятельные граждане имеют возможность получать услуги, которые им не очень нужны, в то время как бедные люди не в состоянии заплатить за то, что им действительно необходимо.

Поэтому, пока частная медицина существует только как дополнительная деятельность, она служит средством расширения потребительского выбора и снижения чрезмерного спроса. Но если она будет развиваться и дальше, то наиболее взыскательные потребители могут уйти из государственного сектора, снижая тем самым давление на государство (от которого требуют увеличить расходы на здравоохранение). Это ведет к формированию двухступенчатой системы: высококачественная медицинская помощь для состоятельных и низкокачественное обслуживание в государственной системе - для остальных. В результате ресурсы будут перераспределяться от бедных к богатым и вырастут расходы в крупном частном секторе (пример США).

Особая роль отводится бизнесу как лидеру инноваций в медицине. Инновационный потенциал предпринимательства хорошо описан, однако в медицине это явление также не имеет однозначной оценки. Развитие медицинских технологий стоит дорого, поэтому возникает противоречие: для бизнеса более естественны дорогие технологии, а обществу с точки зрения эффективного и справедливого распределения ограниченных ресурсов выгоднее развитие относительно более дешевой первичной медицинской помощи. Компромиссные варианты развития бизнеса как поставщика медицинских услуг сегодня предлагается искать на пути государственно-частного партнерства.

Можно выделить несколько проблем современных смешанных систем здравоохранения. Во-первых, они неустойчивы, создается впечатление, что процесс реформ стал бесконечным. Например, Франция в 2000 г. занимала в рейтинге ВОЗ (хотя и оспариваемому) первое место, однако уже в 2003 г. страну потрясли скандалы и забастовки медицинских работников. Причем в ходе реформ маятник склоняется то в сторону рынка, то в сторону государства. Однако практически весь ассортимент предлагаемых мер уже известен и представляет собой варианты стандартных действий, а проблемы не решаются. Единственное существенное достижение мировой практики состоит в том, что преобразования в области предложения медицинских услуг оказались эффективнее, чем меры по сдерживанию спроса.

Во-вторых, здоровье населения по-прежнему оставляет желать лучшего. Многие страны пытаются делать акцент на профилактику, но она сводится к здоровому образу жизни, для которого нужно иметь средства и возможности и который связан с рядом других социальных проблем. Возникли и новые угрозы: изменение структуры заболеваемости (увеличение доли хронических болезней, новые инфекционные болезни, влияние химического и радиоактивного заражения).

В-третьих, обозначились границы перераспределения: речь уже идет не о страховании и объединении рисков и расходов, а об индивидуальной доплате "из кармана". При этом данные показывают, что введение доплат не дает лучших результатов, но вызывает много вопросов.

В-четвертых, сохраняется монополия врачей, у которых возникают стимулы воспользоваться своим преимущественным положением для извлечения ренты.

Сторонники рынка утверждают, что государственное вмешательство портит рыночную среду, поэтому рынок не может полностью показать свои преимущества. Кроме того, источник неэффективности государственной системы здравоохранения в рамках рыночной экономики видят в социальном неравенстве (см. таблицу).

Таблица

Системы здравоохранения в рыночной экономике

Государственная система оказания медицинских услуг: универсальное решение?

Классическим образцом государственной системы оказания медицинских услуг является Национальная служба здравоохранения в Великобритании. Государственная система здравоохранения существовала и в России в годы советской власти¹⁷. Суть государственной медицины заключается в бесплатном оказании услуг населению государственными медицинскими учреждениями с целью обеспечить равную доступность услуг для всех категорий населения без финансовых ограничений.

Можно привести следующие аргументы в пользу государственной модели здравоохранения.

Макроэффективность. Государственная система относительно дешевле по международным стандартам. Она пользуется популярностью у большинства населения, являясь успешным механизмом и социально, и политически приемлемого рационирования ресурсов. Унифицированная и интегрированная структура облегчает определение приоритетов.

Механизм финансирования. Бюджетное финансирование позволяет избежать проблем страхования, таких как высокая вероятность лечения, неблагоприятный отбор и моральный риск.

Стимулы к экономии ресурсов со стороны предложения связаны с организацией оплаты персонала и с жестким порядком формирования бюджета вместе с контролем за поведением врачей.

Доверие потребителя. Так как решения по поводу необходимости лечения обычно принимаются врачами, пациент склонен больше доверять решению врача, не связанного финансовыми мотивами.

¹⁷ Marree J., Groenewegen P. Back to Bismark: Eastern European Health Care Systems in Transition. Avebury: Ashgate, 1997.

Бесплатное лечение облегчает доступ, способствует ранней диагностике, снижает внешние эффекты и обеспечивает справедливость.

Микроэффективность. Ввиду унифицированной структуры и отсутствия платы за услуги у бюджетных систем больше возможностей по обеспечению взаимодействия врачей и выбора между обслуживанием в больнице или на дому¹⁸.

Государственная система имеет и недостатки. Например, государство обычно выделяет слишком мало средств, чтобы поддерживать систему на уровне мировых стандартов. Проблемы в распределении ресурсов на здравоохранение возникают при финансировании разных территорий и в контексте помощи различным социально-экономическим группам.

Однако частные системы, в свою очередь, сопряжены с ростом расходов, который очень трудно сдерживать. Поэтому проще выделить больше средств на государственную систему, чем менять ее. Государственная бюрократия в здравоохранении ведет к монополии и к ограничению выбора для потребителя. Однако и в рамках государственного здравоохранения можно выбрать врача или использовать услуги частной медицины. (Даже в советское время существовали платные поликлиники.) Хотя административные расходы высоки, по международным стандартам они относительно меньше, чем в страховых системах.

Отсутствие стимулов к повышению эффективности работы в рамках бюджетной медицины связывается с мотивацией врачей. При этом предполагается, что за заработную плату врачи работают хуже, чем при других схемах оплаты. Однако высокая заработная плата способна решить эту проблему.

Отмечается и отсутствие гибкости и ответственности в негосударственном секторе. Государственное медицинское учреждение сложно закрыть, даже если оно оказалось неэффективным с экономической точки зрения; отсутствуют приоритет экономической рациональности и точная оценка стоимости оказываемых услуг.

Социальная и экономическая эффективность в здравоохранении: к вопросу о социальной справедливости

Проблема достижения социальной справедливости в условиях рынка неизбежно связывается с перераспределительной деятельностью государства. В традиционной рыночной парадигме вопросы экономической эффективности и социальной справедливости могут быть разделены. Это означает, что можно создать эффективную экономическую систему, оставив "за скобками" вопросы бедности и неравенства. Если медицинские услуги являются обычным товаром, то они должны распределяться в соответствии с доходами, ценами и вкусами потребителей. Поэтому чтобы изменить распределение медицинских услуг, нужно изменить распределение доходов.

¹⁸ Barr N. Economics of Welfare State. Oxford: Oxford University Press, 1993.

Такая постановка вопроса вряд ли возможна в здравоохранении, в том числе с чисто практической точки зрения. Оценить экономическую эффективность здравоохранения довольно трудно ввиду сложности измерения отдачи от здравоохранения по сравнению с другими видами деятельности (макроэффективность) и относительной прибыльности в отдельных отраслях здравоохранения (микроэффективность)¹⁹. Здесь важную роль играет критерий социальной справедливости.

Отношение общества к здоровью и медицинским услугам как потребности таково: никто не должен остаться без медицинской помощи просто в силу своей неплатежеспособности. В современном мире право на охрану здоровья признается в числе основных прав человека.

Однако оценка справедливости той или иной системы здравоохранения не нейтральная, а определяется политическими ценностями. В развитых странах принимается как аксиома, что ресурсы здравоохранения должны распределяться справедливо. Справедливость мыслится как обеспечение равных возможностей доступа к ресурсам здравоохранения и как финансовая справедливость при распределении бремени финансирования системы здравоохранения между различными социально-экономическими группами населения²⁰.

Группы населения, в которых вероятность наступления болезни выше, должны иметь более широкий доступ к медицинским услугам. Горизонтальное равенство подразумевает равное отношение к равным потребностям. Например, одинаковая длительность пребывания в больнице для определенного состояния, одинаковое время ожидания лечения для пациентов с одинаковой болезнью, одинаковые показатели смертности с поправкой на возраст и пол. Вертикальное равенство оценивается по тому, как должно различаться отношение к индивидам, которые неравны. Это очень важная идея для здравоохранения, но ее трудно реализовать. Например, потребности в лечении различных болезней существенно различаются. Вопрос в другом: как неравенство этих состояний должно обслуживаться, чтобы обеспечить равенство пациентов?

Справедливость по отношению к финансированию здравоохранения²¹ требует, чтобы риски, с которыми сталкиваются граждане в системе здравоохранения, распределялись в соответствии с их возможностью платить, а не с риском заболеть. Система здравоохранения, где люди с трудом оплачивают медицинскую помощь, признается несправедливой²².

Способ финансирования здравоохранения справедлив, если отношение затрат на здравоохранение к непродовольственным затратам домохозяйства одинаково для всех домохозяйств независимо от дохода,

¹⁹ Один из подходов - попытаться эффективно распределить ресурсы между различными видами медицинской помощи. Результат должен быть оценен не только по количеству дополнительных лет жизни, но и по их качеству.

²⁰ Equity in the Finance and Delivery of Health Care: An International Perspective / E. van Doorslaer, A. Wagstaff, F. Rutten (eds.). N. Y.: Oxford University Press, 1993.

²¹ По расчетам ВОЗ, по справедливости финансовых взносов населения в систему здравоохранения Россия оказалась на 185-м месте из 191 (World Health Report 2000/ WHO. www. who.int/whr/2000/en/index.html).

²² World Health Report 2000.

состояния здоровья и использования медицинских услуг. Оплата медицинских услуг может быть несправедливой по двум причинам. С одной стороны, граждане подвергаются риску заболеть неожиданно и будут вынуждены оплачивать расходы за свой счет. С другой стороны, если существует система предварительной оплаты, но она регрессивная, менее платежеспособные будут тратить пропорционально больше, чем более состоятельные. При этом оплата "из кармана" является формой, которую наиболее сложно сделать прогрессивной, в том числе и ввиду увеличивающихся в этом случае административных издержек. Именно поэтому прогрессивность обычно обеспечивается той или иной формой предоплаты. Поскольку в частной системе здравоохранения получение услуги напрямую связано с платежеспособностью, она в наименьшей степени соответствует традиционным идеям социальной справедливости (перераспределение средств от богатых к бедным, от здоровых к больным и от молодых к старым).

В смешанных системах здравоохранения возникают проблемы с определением границ участия государства в обеспечении социальной справедливости. Часто она интерпретируется как обеспечение базового уровня медицинских услуг для всех. Однако этот критерий не дает ответы на многие вопросы. Например, если государство ограничивает такой базовый минимум своими финансовыми возможностями, то подразумевается, что все остальное пациенты будут оплачивать самостоятельно. Государство, таким образом, заботится прежде всего о минимизации общественных расходов (обычно включающих бюджетные средства и средства системы обязательного медицинского страхования), в то время как дополнительные финансовые риски остаются на усмотрение граждан.

Государственная система здравоохранения имеет преимущества в реализации принципа социальной справедливости. Во-первых, в ней отсутствуют финансовые ограничения, то есть получаемая людьми медицинская помощь практически не зависит от их дохода. Во-вторых, распределение медицинских услуг (и здоровья) более равномерное, чем в других системах.

Государственное финансирование оказания услуг ведет к большему равенству в потреблении, создает своего рода общую для всех "здравоохранительную среду обитания" и сферу интересов. Ведь когда более состоятельные граждане получают те же услуги, они заинтересованы в их доступности и качестве. Опыт показывает, что если богатые выходят из общей системы, то происходит снижение качества услуг и общественной поддержки социальных расходов²³. Чтобы удержать богатых в общей системе, необходимо централизованное оказание услуг. Представление о том, что за плату всегда можно получить более качественные услуги, - миф. Ведь в здравоохранении нет прямой связи между ценой и качеством, которое, в свою очередь, объективно сложно определить.

²³ Ferrera M. The Rise and Fall of Democratic Universalism - Health Care Reform in Italy, 1978 - 1994 // Journal of Health Politics, Policy and Law. 1995. Vol. 20, No 2. P. 275 - 302; Hinrichs K. The Impact of German Health Insurance Reforms on Redistribution and Culture of Solidarity // Journal of Health Politics, Policy and Law. 1995. Vol. 20, No 3. P. 653 - 687.

Особенности экономики российского здравоохранения

Основная проблема экономики здравоохранения в России состоит в выборе между страховой и бюджетной медициной. В настоящее время вопрос решается в пользу страхования, о чем свидетельствует предложенная в 2008 г. Минздравсоцразвития РФ программа развития российского здравоохранения до 2020 г. Однако такой выбор представляется необоснованным.

Бесплатная медицина преподносится как подачка гражданам от патерналистского государства. Однако когда говорят "бесплатно", подразумевают только то, что граждане не платят в момент получения медицинской услуги. Но они ее оплачивают или через общие налоги, или с помощью страховых механизмов. Кроме того, современные системы здравоохранения в основном построены в соответствии с принципом предварительной оплаты. В экономической теории признается, что социальные налоги, формально выплачиваемые работодателями, также в конечном счете оплачиваются работниками. Поэтому культивируемое сейчас в России представление о государственных услугах как некоей благотворительности со стороны государства представляется неверным. Оно основано на двух мифах: частные организации эффективнее государственных; состоятельные граждане всегда предпочитают платить за услуги, в том числе и медицинские²⁴.

Однако сложно привести однозначные эмпирические доказательства того, что государственные организации менее эффективны, чем частные, и оказывают услуги более низкого качества. Сравнительные исследования производительности в государственном и частном секторах затруднены в силу сложности измерения результата работы в здравоохранении или, например, решения вопроса о том, можно ли отнести успех в лечении, обусловленный применением новых лекарств, на счет фармацевтической промышленности или это результат правильного лечения в медицинском учреждении. Другая проблема - качество вспомогательных услуг, которое обычно выше в частном секторе. Однако если посмотреть на их роль собственно в лечении больного, то последний скорее предпочтет положительный результат лечения, чем комфортные условия. Частный сектор имеет возможность выбирать и не рассматривать сложные случаи, в то время как государственные медицинские учреждения должны оказывать помощь любому гражданину.

В российской ситуации проблема третьей стороны ведет к удорожанию системы, так как часть средств отвлекается на обслуживание посреднических операций и возникают стимулы к избыточному потреблению как у пациента, так и у врача, поскольку они непосредственно не участвуют в процессе оплаты. Возникает парадокс: в условиях декларируемого государством недостатка средств на здравоохранение выбирается более затратный вариант.

²⁴ Чубарова Т. В. Обеспечение населения медицинскими услугами: экономические проблемы // Вопросы прогнозирования. 2008. N 6.

Возникла и явная путаница в понимании двух возможных моделей медицинского страхования - социальной и частной, которые имеют принципиальные различия. Специфика социального страхования приводит к тому, что возможен и происходит разрыв между страховыми взносами и уровнем риска. Взносы определяются не вероятностью наступления риска, а уровнем дохода плательщика. Поэтому когда утверждают, что ОМС не смогло проявить себя, поскольку не было организовано на страховых принципах, то подразумевают - сознательно или нет - частную модель медицинского страхования.

В последнее время широко обсуждается возможность введения соплатежей населения. Граждане должны будут вносить определенную, обычно фиксированную сумму при получении услуг в государственных учреждениях. Попытки ввести систему соплатежей предпринимались в ряде стран, например в Италии, Германии, Франции. Однако они обычно вводятся на так называемые периферийные услуги (выписка рецептов, изготовление очков, услуги зубных врачей) и неизбежно сопровождаются системой скидок и исключений. При этом следует отметить, что остальные элементы финансирования в странах, вводивших в разные периоды соплатежи, не изменялись.

Соплатежи могут рассматриваться как источник дополнительных средств для финансирования здравоохранения и как способ ограничения спроса/потребления медицинской услуги. В основе последнего подхода лежит следующая идея: если пациент может потреблять бесплатно, то он будет потреблять безответственно. Поэтому к соплатежам обращаются не только, чтобы переложить расходы на плечи потребителя, но и чтобы ограничить потребление.

Однако соплатежи должны быть достаточно высокими и в том числе обеспечивать покрытие административных расходов по их сбору. Это относится и к функции ограничения потребления. Причем чтобы обеспечить доступ к медицинским услугам низкодоходных групп населения, нужно вводить для них различные льготы. Услугами государственных медицинских учреждений в России скорее всего будут пользоваться именно малообеспеченные граждане. В результате введение соплатежей отрицательно отразится на превентивных мерах, так как высока вероятность, что люди будут обращаться к врачу на более поздних стадиях заболевания.

Иногда в качестве аргумента в пользу соплатежей приводят возможность улучшить качество услуг. Но этого можно добиться, если полученные средства останутся в самом учреждении и если у его сотрудников будут стимулы их должным образом использовать. Однако повышение качества услуг может оказаться слишком затратным и потребовать серьезных изменений во всем производственном процессе.

Существуют объективные факторы, которые могут вызвать проблемы в развитии системы здравоохранения в России. Вопрос о том, сколько средств следует тратить на здравоохранение, остается открытым. Предлагаемая государством модель ведет к возникновению ловушки роста финансирования. Это означает, что вариант, избираемый в условиях ограниченности ресурсов, которые общество выделяет на здравоохранение, изначально оказывается затратным и ведет в дальнейшем к необходимости увеличить финансирование.

Существуют различные подходы к определению доли расходов на здравоохранение, с том числе и с учетом готовности населения его финансировать. Можно, например, установить нормативы минимальных расходов государства, опираясь на мировой опыт²⁵. Однако важно

²⁵ Человек в мире экономики. Социальная проекция программы развития России / Под ред. А. Я. Рубинштейна. М.: Институт экономики, 2007.

не только то, сколько средств расходуется, но и каков механизм финансирования. В России речь идет о хроническом недофинансировании и о необходимости повысить расходы на здравоохранение, в то время как в развитых странах предпринимаются попытки сдержать рост расходов на здравоохранение. С учетом мировых тенденций нашей стране необходимо изначально выбирать вариант системы финансирования, который позволит повысить эффективность оказания качественной медицинской помощи населению, а не просто наращивать расходы на здравоохранение. В этом государственная система имеет относительное преимущество перед другими методами финансирования²⁶. Поэтому проще выделить больше средств на государственную систему, чем менять ее на другую, что неизбежно приведет к росту расходов.

Другая угроза для целостности и соответственно эффективности здравоохранения как системы, действующей в интересах общества, связана с ростом неравенства в сфере здоровья. При этом мировая теория и практика свидетельствуют о том, что такое неравенство является серьезным препятствием для экономического роста.

Одним из важных факторов этого неравенства выступает уровень дохода. При высоком уровне неравенства по доходу, который сейчас наблюдается в России (в 2007 г. коэффициент Джини в среднем по России составил 0,42²⁷), объективно возникают существенные различия в социально-экономическом статусе пациентов. В условиях принципиального расслоения российского общества уже сложно найти "среднего" пациента: богатые и бедные имеют разные запросы и финансовые возможности для получения медицинской помощи. Как отмечалось выше, это приведет к формированию двухступенчатой системы - высококачественная медицинская помощь в частном секторе (для состоятельных) и низкокачественное обслуживание в государственной системе, то есть возникнет опасность раскола системы здравоохранения и маргинализации бедных слоев населения.

* * *

Пример здравоохранения показывает, что медицинские услуги могут достаточно успешно предоставляться в общественной форме и в рамках рыночной, и в рамках нерыночной системы. При этом общественный успех достигается именно за счет органичного объединения соображений эффективности и справедливости, подтверждая, что они оба суть неотъемлемая часть экономического мышления и должны рассматриваться только совместно. Рациональный экономический выбор в современном обществе возможен только с учетом социальных критериев.Экономическая система сама по себе не задает цели - их определяет общество.

²⁶ Данные о том, что государственная система относительно дешевле (имеется в виду соотношение затрат и результатов), появляются в сравнительных исследованиях. См., например: Sanmartin C., Berthelot J. M., Murphy K. et. al.Comparing Health and Health Care Use in Canada and the United States // Health Affairs. 2006. Vol. 25, No 4. P. 1133 - 1142.

²⁷ Социальное положение и уровень жизни населения России. 2008: Стат. сб. /Росстат. М., 2008.

В рамках традиционной рыночной парадигмы неудачи рынка предлагается компенсировать вмешательством государства, а неудачи государства - внедрением рынка. При этом, однако, рыночные принципы становятся базовыми, а сократить предлагают государственное регулирование. Но можно ли объективно измерить соотношение недостатков рынка и государства в современной экономике? Здесь возникает проблема соотношения или отождествления государства и общества. Выражает ли государство интересы общества?

С одной стороны, в условиях рыночной экономики и политической демократии возникает множество различных интересов, каждый из которых имеет право на существование, и их объективно довольно сложно согласовать. С другой стороны, такая ситуация создает возможности для манипулирования, когда в результате выигрывают интересы сильнейших, не всегда совпадающие с общественно-государственными интересами. Когда корпоративные интересы превалируют над демократическим процессом достижения консенсуса, ожидать принятия эффективного решения не приходится. В плане защиты своих интересов рынок пока явно имеет преимущества, так как проявляет большую агрессивность. Достаточно упомянуть кампанию против социализации медицины в США, активно поддерживаемую медицинскими страховыми компаниями.

Общество протестует против того, что рынок из экономического механизма превратился в самодовлеющую систему, навязывающую свои ценности во всех сферах жизни. Именно поэтому система, основанная на других ценностях (например, государственное здравоохранение), может достаточно успешно существовать в рамках рыночной экономики.

Государственный сектор в рыночной экономике нельзя определять лишь как антипод рынка. Это существенная сфера общественной жизни, где должным образом реализуются коллективные социальные ценности. Эти ценности формируются в ходе общественного развития и политического процесса на основе учета разнообразия социальных и экономических интересов, а не рынком. Государственные организации финансируются за счет государственных средств, оказывая услуги населению либо бесплатно, либо за плату, которая обычно не превышает себестоимость услуг. Последние могут продаваться и по рыночным ценам, но только в случае принятия соответствующего коллективного решения.