ѕоиск
–ейтинг
ѕорталус
база публикаций

ћ≈ƒ»÷»Ќј есть новые публикации за сегодн€ \\ 29.11.20


ќ—Ћќ∆Ќ≈Ќ»я ћ» –ќЁЌƒќ— ќѕ»„≈— »’ ЁЌƒќЌј«јЋ№Ќџ’ –≈ ќЌ—“–” “»¬Ќџ’ ¬ћ≈Ўј“≈Ћ№—“¬. ћ≈“ќƒџ ѕ–ќ‘»Ћј “» » » Ћ≈„≈Ќ»я

ƒата публикации: 08 €нвар€ 2020
јвтор: ¬.—. озлов
ѕубликатор: Ќаучна€ библиотека ѕорталус
–убрика: ћ≈ƒ»÷»Ќј
Ќомер публикации: є1578490259 / ∆алобы? ќшибка? ¬ыделите проблемный текст и нажмите CTRL+ENTER!


¬.—. озлов, (c)

найти другие работы автора

 афедра оториноларингологии ярославской √ћј. ÷ентр микроэндоскопической оториноларингологии яќ Ѕ

 ѕоследние п€ть лет уход€щего столети€ дл€ российских оториноларингологов ознаменовались стремительным ростом попул€рности микроэндоскопических технологий в эндоназальной хирургии. ѕри этом врачи столкнулись с тем фактом, что эндоскопические операции довольно часто чреваты грозными осложнени€ми со стороны жизненно важных структур. ƒо насто€щего времени в отечественной литературе основные публикации были в основном посв€щены технике выполнени€ самих операций. —ледует однако признать, что без открытого обсуждени€ возможных последствий внутриносовых хирургических вмешательств, методов их профилактики и лечени€ дл€ большинства врачей путь вперед будет весьма затруднительным.

ќбычно прин€то различать интраоперационные осложнени€ и те, которые возникают в послеоперационном периоде.  ак отмечают ј.—.Ћопатин и √.«.ѕискунов (1995), еще в 1929 году Mosher назвал эндоназальную этмоидотомию наиболее «слепой» операцией в оториноларингологической практике и одним из самых простых способов убить пациента. Ѕольшинство современных хирургов, использующих оптические системы, свидетельствуют, что данные операции в умелых и опытных руках практически безопасны (R.Amedee et al.,1990; H.Stammberger, W.Posawetz, 1990; M.E.Wigand, 1990). “ем не менее, все они подчеркивают высокую веро€тность осложнений. J.Stankiewicz (1989;1991) констатировал осложнени€ у 17,8% из 90 пациентов. Ќаиболее грозными среди них были ликворе€, профузное кровотечение и гематома орбиты. R.Weber, W.Draf (1992) во врем€ этмоидэктомии отметили повреждени€ твердой мозговой оболочки, сопровождавшиес€ ликвореей у 2,55% больных, повреждени€ периорбитальной клетчатки - у 3,4% больных, кровотечение из внутренней сонной артерии - у 0,17% пациентов.

¬ процессе выполнени€ насто€щей работы мы так же встретились с данной проблемой. ¬ период освоени€ эндоскопических и микроскопических операций на латеральной стенке полости носа каких либо серьезных осложнений у нас не было. ƒанный факт св€зан, очевидно, с тем, что выполн€лись в основном операции в области крючковидного отростка, решетчатой буллы и соусть€ верхнечелюстной пазухи. ќднако в последующем, по мере накоплени€ опыта и развити€ техники оперативные вмешательства стали проводитьс€ на всех пазухах, то есть и в зоне крыши решетчатого лабиринта, €вл€ющейс€ основанием черепа. ”честь все возможные варианты строени€ продыр€вленной и бумажной пластинок, ход артериальных сосудов практически невозможно. ќтсюда следует, что хирург должен быть готов к неожиданным ситуаци€м. — начала выполнени€ операций на решетчатом лабиринте нами была освоена техника бипол€рной коагул€ции слизистой оболочки глубоких отделов полости носа. ћы считаем, что владение данной методикой позволило во многих случа€х избежать профузных кровотечений во врем€ вмешательства. “актика хирурга при возникновении сильного кровотечени€ должна быть следующей. —начала производитс€ передн€€ тампонада. ѕосле ожидани€ в течение 5 минут, позвол€ющего анестезиологу насколько возможно снизить артериальное давление и ввести гемостатические препараты, производитс€ аккуратное удаление тампона. ’ирург, работа€ отсосом и пинцетом дл€ бипол€рной коагул€ции, находит место кровотечени€ и коагулирует его. »спользование при этом операционного микроскопа или эндоскопа существенно упрощает решение задачи. —ледует отметить, что использование данной техники позволило нам завершить оперативное вмешательство у всех пациентов в планируемом объеме. ѕроникновение в полость орбиты может иметь место в двух ситуаци€х: во-первых, когда хирург вследствие кровотечени€ тер€ет ориентацию и, во-вторых, при наличии дегисценций в бумажной пластинке и пролапсе содержимого орбиты в полость решетчатого лабиринта.

ƒл€ предупреждени€ подобных €влений мы примен€ем два простых приема. ќдин из них - контроль за удал€емыми из полости носа ткан€ми посредством погружени€ их в физиологический раствор. — этой целью на столе у операционной сестры имеетс€ прозрачный сосуд с физиологическим раствором. ¬ этот сосуд погружаютс€ все ткани, которые хирург удал€ет из носа в процессе операции. ѕолипы, слизиста€ оболочка и кусочки кости при погружении в сосуд тонут, в то врем€ как жирова€ ткань остаетс€ на поверхности.  ак только медсестра заметила, что на поверхности жидкости имеетс€ жир, она немедленно предупреждает об этом хирурга. ¬торой прием, предложенный J.Stankiewicz (1991), заключаетс€ в следующем. ѕри работе в области бумажной пластинки операционна€ сестра аккуратно надавливает на глазное €блоко. ѕри дегисценци€х, а так же при удалении части бумажной пластинки отчетливо видны колебани€ содержимого орбиты. ¬ случае ранени€ орбитальной капсулы орбитальный жир так же хорошо виден. ќпыт показывает, что коллизии с содержимым орбиты в процессе выполнени€ этмоидотомии - не такое уж редкое €вление. ¬ серии из 102 операций мы имели 7 случаев пролапса орбитального жира в полость решетчатого лабиринта. ” 3 из этих больных были вы€влены дегисценции бумажной пластинки, а у 4 часть бумажной пластинки была удалена вместе с полипом. ѕо€вление орбитального жира в операционной ране в целом ничем серьезным не грозит. ќднако необходимо помнить, что ни в коем случае нельз€ пытатьс€ удалить жир, так как это может вызвать интраорбитальное кровотечение. —ледует подчеркнуть, что в результате тщательного  выполнени€ указанных инструкций нам удалось избежать серьезных последствий со стороны глаза. ¬месте с тем, нельз€ не отметить, что у всех 7 пациентов в течение первых суток после операции развилась гематома век, котора€ затем самопроизвольно рассосалась в течение 10 дней.

Ќаиболее серьезным интраоперационным осложнением €вл€етс€ удаление части ситовидной пластинки и пенетраци€ твердой мозговой оболочки с последующей ликвореей. ѕредрасполагающими факторами дл€ этого €вл€ютс€ анатомические варианты строени€ продыр€вленной пластинки, ее истончение в результате хронического полипозного процесса, а так же дегисценции. —ледует отметить, что перфораци€ ситовидной пластинки происходит, как правило, неожиданно и приводит хирурга в замешательство. ¬ этой ситуации J.H.Yoon et al. (1995) советуют закончить этмоидэктомию, максимально обнажив при этом область fovea ethmoidalis. ƒанный прием позвол€ет лучше идентифицировать место повреждени€ ситовидной пластинки с целью последующей пластики. »звестны 3 доступа, использующиес€ дл€ закрыти€ дефекта в твердой мозговой оболочке: интракраниальный (W.Dandy, 1926; B.Ray,R.Bergland, 1967), наружный трансэтмоидальный (R.Yessenow, B.McCabe, 1989) и эндоназальный. ¬первые эндоназальный способ закрыти€ ликворной фистулы разработал O.Hirsch(1952). ¬ последующем D.Vrabec, O.Hallberg (1964), J.Lechrer, H.Deutsch (1970) предложили проводить данную операцию под микроскопом. ¬ 1981 году M.E.Wigand впервые стал использовать дл€ этой цели эндоскоп. ƒанна€ технологи€ в последние годы приобретает все большее число сторонников (V.K.Anand et al.,1995; D.Mattox, D.W.Kennedy,1990; F.Papay et al.,1989; J.Stankiewicz,1991).

Ќа 5 –оссийском курсе «—овременна€ эндоназальна€ функциональна€ хирурги€» ƒ.Ќ. апитановым и ј.—.Ћопатиным было сделано сообщение о первом российском опыте эндоскопической эндоназальной пластики ликворных свищей. ¬ нашей практике имеетс€ один случай интраоперационного повреждени€ ситовидной пластинки с перфорацией твердой мозговой оболочки и ликвореей. ”читыва€ важность опыта лечени€ такой сложной патологии, полагаем оправданным привести данное наблюдение.

Ѕольной ƒ. 54 лет обратилс€ в риноцентр 14.10.96 с жалобами на отсутствие носового дыхани€, гнойные выделени€ из носа. ƒиагностированы хронический полипозно-гнойный синусит, деформаци€ носовой перегородки, бронхиальна€ астма (смешанна€ форма). –ане четырежды выполн€лась полипотоми€ носа. ѕо данным  “ -тотальное снижение пневматизации верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта.

16.10.96 первым этапом произведена септопластика. ѕосле этого стала доступной дл€ обзора область средних носовых ходов. ѕри этом установлено, что средние раковины не дифференцируютс€, так как весь средний и верхн€€ часть общего носового хода с обеих сторон заполнены фиброзной и полипозной тканью. ¬ левой половине полости носа под контролем микроскопа произведена этмоидотоми€ с фенестрацией клиновидной и верхнечелюстной пазух. —оустье клиновидной пазухи расширено до диаметра 5 мм, а верхнечелюстной – 7 мм. ѕри этом из клиновидной пазухи удалено 4 мл, а из верхнечелюстной пазухи - 7 мл густого в€зкого секрета. —права щипцами Ѕлэксли произведено удаление полипов из среднего носового хода. ¬скрыта решетчата€ булла, заполненна€ полипами. —тенки буллы удалены. ¬скрыта основна€ пластинка средней раковины. «адние клетки решетчатого лабиринта выполнены полипами. ѕроизведено удаление полипов кзади до передней стенки клиновидной пазухи и далее кпереди по основанию черепа до лобно-носового кармана. ”становлено, что средн€€ раковина разрушена полипозным процессом. ѕроизведена резекци€ 2/3 средней раковины с сохранением ее заднего конца. »дентифицировано соустье клиновидной пазухи. —оустье расширено до 5 мм. »з пазухи удалено 3 мл густой в€зкой слизи. Ќайдено соустье верхнечелюстной пазухи. ќно расширено до диаметра 10 мм. »з пазухи аспирирован густой в€зкий секрет в количестве около 7 мл. ѕри ревизии полости решетчатого лабиринта обнаружен полип, свисающий с крыши решетчатого лабиринта. ѕолип захвачен щипцами и удален, после чего возникло довольно сильное кровотечение. ѕроизведена тампонада решетчатого лабиринта. ѕосле удалени€ тампона в ситовидной пластинке вы€влен дефект кости размером около 1х0,5 см овальной формы через который видна тверда€ мозгова€ оболочка. ¬ центральной части костного дефекта обнаружен отверстие в мозговой оболочке около 3 мм в диаметре, через которое вытекает ликвор, кра€ раны кровоточат.

ѕосле обсуждени€ ситуации с нейрохирургами заготовлен трансплантант - широка€ фасци€ бедра размерами 2х3 см. ѕри помощи круглого ножа из набора дл€ тимпанопластики тверда€ мозгова€ оболочка отслоена от краев костного дефекта в стороны по направлению от раны на рассто€ние около 5 мм. »з кусочка широкой фасции вырезан фрагмент размерами 2х1 см, который подведен к костному дефекту и имплантирован между костью и мозговой оболочкой. Ћикворе€ и кровотечение прекратились. Ќа рану в несколько слоев уложена рассасывающа€с€ кровоостанавливающа€ губка “Tabotamp”. √убка прикрыта листом тонкого силикона на нитке размерами 5х3 см. ¬ нижние отделы носа введен губчатый тампон “Meroсel”, пропитанный раствором клафорана, с трубкой дл€ дыхани€. Ѕольной переведен в нейрохирургическое отделение. ¬ послеоперационном периоде были назначены антибиотики (клафоран по 1,0 3 раза в день), а так же гипотензивные препараты. Ќа следующий день выполнена люмбальна€ пункци€ с введением 20 мл воздуха. “ампон из полости носа был удален на 7 сутки. ѕослеоперационный период прошел без осложнений, ликворе€ не возобновл€лась. ѕри эндоскопическом контроле в течение мес€ца в области крыши решетчатого лабиринта определ€лись остатки гемостатической губки, которые в последующем заместились рубцовой тканью. ѕри наблюдении в течение 3 лет состо€ние больного удовлетворительное, носовое дыхание свободное.  оличество приступов астмы резко сократилось.

 ѕриведенное наблюдение показывает, что в результате длительного полипозно-гнойного процесса может наступать резорбци€ кости в области ситовидной пластинки, и при удалении полипа возможно ранение твердой мозговой оболочки. јутотрансплантант из широкой фасции бедра удобен дл€ пластики по нескольким причинам. ¬о-первых, его легко заготовить в необходимом объеме; во-вторых, он достаточно плотный вследствие чего хорошо фиксируетс€ между костью и мозговой оболочкой.

ѕослеоперационный период мы раздел€ем на ранний (до 10 дней), поздний (от 11 до 30 дней) и период динамического наблюдени€ (свыше 1 мес€ца). —оответственно с данными периодами можно разделить и послеоперационные осложнени€.   осложнени€м позднего периода и периода динамического наблюдени€ относ€тс€ рецидивы синусита и спаечный процесс. ќни, как правило, не угрожают жизни пациента, в то врем€ как осложнени€ раннего периода достаточно серьезны и требуют специального рассмотрени€. ¬ своей работе мы столкнулись с проблемой носовых кровотечений, которые возникают на 6-8 сутки после операции. ≈динственной причинной св€зью, которую удалось установить, €вл€етс€ св€зь кровотечени€ и острой вирусной инфекции. ћы располагаем 28 наблюдени€ми (среди 3500 выполненных операций) за больными в подобных ситуаци€х. ќбычно сначала возникает слабо выраженное кровотечение из одной половины носа, не вызывающее у хирурга каких либо опасений. ѕри этом кажетс€, что дл€ его остановки будет достаточно передней тампонады. ќднако, спуст€ короткое врем€, кровотечение усиливаетс€ и переходит в профузное. Ќа основании собственного опыта мы разработали следующую тактику. ѕри развитии кровотечени€ после операции на внутриносовых структурах, независимо от его выраженности, немедленно производим задн€€ тампонада, дополн€€ ее передней. ѕри небольшой кровопотере больного в срочном пор€дке доставл€ют в операционную. ≈сли кровопотер€ превышает 500 мл, то предварительно осуществл€ют ее восполнение за счет переливани€ эритроцитарной массы в необходимом объеме. ѕод эндотрахеальным наркозом выполн€ют ревизию полости носа. ќпераци€ производитс€ под контролем микроскопа. ¬ полость носа ввод€т носовое зеркало с фиксатором, позвол€ющее работать отсосом и коагул€ционным пинцетом одновременно. ƒалее производ€т  удаление переднего тампона и коагул€ци€ кровоточащих участков слизистой оболочки на перегородке носа или латеральной стенке. ѕосле удалени€ переднего тампона осуществл€ют ревизию всей полости носа. »сточник сильного кровотечени€ обычно находитс€ в области заднего конца средней носовой раковины, реже - в области костного отдела перегородки носа. —ледует подчеркнуть, что микроскоп позвол€ет качественно выполнить осмотр всей полости носа. »спользование пинцета дл€ бипол€рной коагул€ции и отсоса дает возможность точно установить место кровотечени€ и локализовать его. ѕосле остановки кровотечени€ задний тампон удал€ют.

¬ результате коагул€ции на слизистой оболочке образуетс€ струп, который быстро покрываетс€ коркой. ”даление корки легко приводит к рецидиву кровотечени€. — целью предупреждени€ образовани€ корок полость носа должна быть выключена из дыхани€ на период 6-7 дней. »деальным вариантом при этом €вл€етс€ тампонада данной половины носа губкой «Meroсel» с воздуховодом. ѕосле введени€ губки в полость носа и орошени€ раствором антибиотика широкого спектра действи€ она разбухает и заполн€ет весь просвет полости носа. ƒавление на слизистую оболочку при этом минимальное, но достаточное дл€ профилактики кровотечени€. ѕри отсутствии губки «Meroсel» производитс€ рыхла€ тампонада «пальчиковыми» тампонами. ƒл€ иллюстрации приводим следующее наблюдение.

Ѕольной “. 29 лет поступил в –иноцентр 22.03.95 с диагнозом: ’ронический полипозный синусит, искривление перегородки носа, гипертрофический ринит. 23.05.95 произведена септопластика, резекци€ латеральных порций средних раковин с обеих сторон, этмоидотоми€ и латероконхопекси€ нижних носовых раковин с обеих сторон.  ровопотер€ в процессе операции составила около 30 мл. „ерез 3 дл€ после операции у больного подн€лась температура до 37,8°—, по€вились обильные слизистые выделени€ из носа, слабость и недомогание. ƒиагностирована ќ–¬», назначено симптоматическое лечение. ¬ течение последующих трех дней признаки вирусной инфекции практически исчезли. Ќа 6 сутки после операции из левой половины носа возникло небольшое кровотечение. јртериальное давление 120/80 мм рт.ст. ѕри осмотре в перев€зочной установлено, что источник кровотечени€ располагаетс€ в задних отделах полости носа. ѕроизведена передн€€ тампонада «пальчиковыми» тампонами, в результате которой кровотечение остановилось. Ѕольной переведен в палату. —пуст€ 3 часа возникло сильное кровотечение из этой же половины носа. Ќемедленно произведена задн€€ тампонада, котора€ дополнена передней тампонадой по ¬о€чеку.  ровопотер€ в пределах 200 мл. Ѕольной вз€т в операционную. ѕод эндотрахеальным наркозом произведена ревизи€ полости носа. ”становлено, что источник кровотечени€ располагаетс€ в области заднего конца средней носовой раковины. ѕроизведена бипол€рна€ коагул€ци€ кровоточащего участка, в результате чего кровотечение остановилось. ”дален задний тампон. ѕолость носа рыхло затампонирована пальчиковыми тампонами.  ровопотер€ во врем€ ревизии составила около 10 мл. ¬ послеоперационном периоде тампонада полости носа осуществл€лась пальчиковыми тампонами в течение 7 суток. ѕри этом через каждые двое суток тампоны мен€лись.

 ѕриведенное наблюдение иллюстрирует типичную клиническую картину кровотечени€ в раннем послеоперационном периоде. ќчевидна ошибка хирурга, котора€ заключалась в том, что задн€€ тампонада была выполнена не в момент по€влени€ кровотечени€, а лишь спуст€ 3 часа, в результате чего больной потер€л 200 мл крови. Ќеобходимо отметить, что подобные ошибки имели место в то врем€, когда мы не имели опыта остановки подобных кровотечений. ¬месте с тем, эти же ошибки помогли выработать правильную тактику.

—ледует подчеркнуть, что осложнени€ при выполнении эндоназальных микроэндоскопических операций в полости носа и на околоносовых пазухах могут иметь место и у врачей, имеющих большой опыт в данной области хирургии. ѕоследстви€ таких осложнений несут серьезную угрозу жизни пациента. —ледовательно перед тем как приступать к выполнению данных вмешательств необходимо изучить не только анатомию и технику самих операций, но так же и оптимальные варианты предупреждени€ и лечени€ осложнений.

 Ћ»“≈–ј“”–ј

  1. Ћопатин ј.—., ѕискунов √.«. ќсновные принципы функциональной внутриносовой хирургии околоносовых пазух // ¬естн.оторинолар. - 1995. -є6. - —.35-40.
  2. Amedee R.G., Mann W.J., Gilsbach J. Microscopic endonasal surgery: Clinical update for treatment of chronic sinusitis with polyps // Am. J .Rhinol. - 1990. - Vol.4,N6. - P.203-205.
  3. Anand V.K., Muraly R.K., Glasgold M.J. Surgical decisions in the management of cerebrospinal fluid rhinorrhoea // Rhinology. -1995. - Vol.33,N4 - P.213-218.
  4. Dandy W. Pneumocephalus (intracranial pneumocele or aerocele) // Arch. Surg..-1926.-Vol.12. - P.949-982.
  5. Hirsch O. Successful closure of cerebrospinal fluid rhinorrhea by endonasal surgery // Arch. Otolaryngol. - 1952. - Vol.56. - N.1. - P.1-13.
  6. Lehrer J., Deutsch H. Intranasal surgery for cerebrospinal fluid rhinorrhea // Mt. Sinai J. Med. - 1970. - Vol.37. - P.133-138.
  7. Mattox D., Kennedy D. Endoscopic management of cerebrospinal fluid leaks and cephaloceles // Laryngoscope. - 1990. - Vol.100, N8. - P.857-862.
  8. Papay F., Maggiano H., Dominquez S. et al. Rigid endoscopic repair of paranasal sinus cerebrospinal fluid fistula // Laryngoscope. - 1989. - Vol.99. - P.1195-1201.
  9. Ray B., Bergland R. Cerebrospinal fluid fistula: Clinical aspects, techniques of localisation, and methods of closure // J.Neurosurg. - 1967. - Vol.30. - P.399-405.
  10. Stammberger H., Posawetz W. Functional endoscopic sinus surgery // Eur. Arch. Otorhinolaryng. - 1990. - Vol.247. - P.63-76.
  11. Stankiewicz J.A. Complications of enddoscopic sinus surgery // Otolaryngol. Clin. North. Am. - 1989. - Vol.22. - P.749-758.
  12. Stankiewicz J.A. Avoiding orbital and lacrimal complications of sinus surgery // Operative Techniques Otolaryng. Head Neck Surg. - 1991. - Vol.2, є4. - P. 285-288.
  13. Stankiewicz J.A. Cerebrospinal fluid fistula and endoscopic sinus surgery // Laryngoscope. - 1991. - Vol.101. - P.250-256.
  14. Weber R., Draf W. Komplikationen der endonasalen mikroendoskopischen Siebbeinoperation // HNO. - 1992. - Bd.40. - S.170-175.
  15. Wigand M.E. Transnasal ethmoidectomy under endoscopic control // Rhinology. - 1981. - Vol.19. - P.7-15.
  16. Wigand M.E. Endoscopic surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base. - N.Y.:Thieme, 1990.
  17. Vrabec D., Hallberg O. Cerebrospinal fluid rhinorrhea // Arch. Otolaryngol. - 1964. – Vol.80. - P.218-229.
  18. Yessenow R., McCabe B. The osteomucoperiosteal flap in repair of cerebrospinal fluid rhinorrea // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1989. - Vol.101. - P.555-558.
  19. Yoon J.H., Lee J.G., Kim S.H., Park I.Y. Microscopical surgical management of cerebrospinal fluid rhinorrhoea with free grafts // Rhinology. - 1995. - Vol.33, N.4 - P.208-211.

 V.S.Kozlov

Complications of microendoscopic endonasal reconstructive surgery: Methods of treatment and prevention

Microendoscopic endonasal surgery often carries a risk of serious complications and damage to the surrounding vital structures. It is usual to divide these complications in to groups: intraoperative and those that develop immediately after the surgery or later during the postoperative period. The most common complication of endonasal surgery in the author’s series was damage to the lamina papipacea. A case of intraoperative CSF fistula is presented. Method of CSF fistula closure as well as methods for prevention of intraorbital content damage and treatment of late postoperative nasal bleeding are described.

ќпубликовано 08 €нвар€ 2020 года



Ќовинки на ѕорталусе:

—егодн€ в трендах top-5


¬аше мнение?


© Portalus.ru, возможно немассовое копирование материалов при условии обратной индексируемой гиперссылки на ѕорталус.

«агрузка...

ќ ѕорталусе –ейтинг  аталог јвторам –еклама