Рейтинг
Порталус

ОСЛОЖНЕНИЯ МИКРОЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ЭНДОНАЗАЛЬНЫХ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ. МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Дата публикации: 08 января 2020
Автор(ы): В.С.Козлов
Публикатор: Научная библиотека Порталус
Рубрика: МЕДИЦИНА
Номер публикации: №1578490259


В.С.Козлов, (c)

Кафедра оториноларингологии Ярославской ГМА. Центр микроэндоскопической оториноларингологии ЯОКБ

 Последние пять лет уходящего столетия для российских оториноларингологов ознаменовались стремительным ростом популярности микроэндоскопических технологий в эндоназальной хирургии. При этом врачи столкнулись с тем фактом, что эндоскопические операции довольно часто чреваты грозными осложнениями со стороны жизненно важных структур. До настоящего времени в отечественной литературе основные публикации были в основном посвящены технике выполнения самих операций. Следует однако признать, что без открытого обсуждения возможных последствий внутриносовых хирургических вмешательств, методов их профилактики и лечения для большинства врачей путь вперед будет весьма затруднительным.

Обычно принято различать интраоперационные осложнения и те, которые возникают в послеоперационном периоде. Как отмечают А.С.Лопатин и Г.З.Пискунов (1995), еще в 1929 году Mosher назвал эндоназальную этмоидотомию наиболее «слепой» операцией в оториноларингологической практике и одним из самых простых способов убить пациента. Большинство современных хирургов, использующих оптические системы, свидетельствуют, что данные операции в умелых и опытных руках практически безопасны (R.Amedee et al.,1990; H.Stammberger, W.Posawetz, 1990; M.E.Wigand, 1990). Тем не менее, все они подчеркивают высокую вероятность осложнений. J.Stankiewicz (1989;1991) констатировал осложнения у 17,8% из 90 пациентов. Наиболее грозными среди них были ликворея, профузное кровотечение и гематома орбиты. R.Weber, W.Draf (1992) во время этмоидэктомии отметили повреждения твердой мозговой оболочки, сопровождавшиеся ликвореей у 2,55% больных, повреждения периорбитальной клетчатки - у 3,4% больных, кровотечение из внутренней сонной артерии - у 0,17% пациентов.

В процессе выполнения настоящей работы мы так же встретились с данной проблемой. В период освоения эндоскопических и микроскопических операций на латеральной стенке полости носа каких либо серьезных осложнений у нас не было. Данный факт связан, очевидно, с тем, что выполнялись в основном операции в области крючковидного отростка, решетчатой буллы и соустья верхнечелюстной пазухи. Однако в последующем, по мере накопления опыта и развития техники оперативные вмешательства стали проводиться на всех пазухах, то есть и в зоне крыши решетчатого лабиринта, являющейся основанием черепа. Учесть все возможные варианты строения продырявленной и бумажной пластинок, ход артериальных сосудов практически невозможно. Отсюда следует, что хирург должен быть готов к неожиданным ситуациям. С начала выполнения операций на решетчатом лабиринте нами была освоена техника биполярной коагуляции слизистой оболочки глубоких отделов полости носа. Мы считаем, что владение данной методикой позволило во многих случаях избежать профузных кровотечений во время вмешательства. Тактика хирурга при возникновении сильного кровотечения должна быть следующей. Сначала производится передняя тампонада. После ожидания в течение 5 минут, позволяющего анестезиологу насколько возможно снизить артериальное давление и ввести гемостатические препараты, производится аккуратное удаление тампона. Хирург, работая отсосом и пинцетом для биполярной коагуляции, находит место кровотечения и коагулирует его. Использование при этом операционного микроскопа или эндоскопа существенно упрощает решение задачи. Следует отметить, что использование данной техники позволило нам завершить оперативное вмешательство у всех пациентов в планируемом объеме. Проникновение в полость орбиты может иметь место в двух ситуациях: во-первых, когда хирург вследствие кровотечения теряет ориентацию и, во-вторых, при наличии дегисценций в бумажной пластинке и пролапсе содержимого орбиты в полость решетчатого лабиринта.

Для предупреждения подобных явлений мы применяем два простых приема. Один из них - контроль за удаляемыми из полости носа тканями посредством погружения их в физиологический раствор. С этой целью на столе у операционной сестры имеется прозрачный сосуд с физиологическим раствором. В этот сосуд погружаются все ткани, которые хирург удаляет из носа в процессе операции. Полипы, слизистая оболочка и кусочки кости при погружении в сосуд тонут, в то время как жировая ткань остается на поверхности. Как только медсестра заметила, что на поверхности жидкости имеется жир, она немедленно предупреждает об этом хирурга. Второй прием, предложенный J.Stankiewicz (1991), заключается в следующем. При работе в области бумажной пластинки операционная сестра аккуратно надавливает на глазное яблоко. При дегисценциях, а так же при удалении части бумажной пластинки отчетливо видны колебания содержимого орбиты. В случае ранения орбитальной капсулы орбитальный жир так же хорошо виден. Опыт показывает, что коллизии с содержимым орбиты в процессе выполнения этмоидотомии - не такое уж редкое явление. В серии из 102 операций мы имели 7 случаев пролапса орбитального жира в полость решетчатого лабиринта. У 3 из этих больных были выявлены дегисценции бумажной пластинки, а у 4 часть бумажной пластинки была удалена вместе с полипом. Появление орбитального жира в операционной ране в целом ничем серьезным не грозит. Однако необходимо помнить, что ни в коем случае нельзя пытаться удалить жир, так как это может вызвать интраорбитальное кровотечение. Следует подчеркнуть, что в результате тщательного  выполнения указанных инструкций нам удалось избежать серьезных последствий со стороны глаза. Вместе с тем, нельзя не отметить, что у всех 7 пациентов в течение первых суток после операции развилась гематома век, которая затем самопроизвольно рассосалась в течение 10 дней.

Наиболее серьезным интраоперационным осложнением является удаление части ситовидной пластинки и пенетрация твердой мозговой оболочки с последующей ликвореей. Предрасполагающими факторами для этого являются анатомические варианты строения продырявленной пластинки, ее истончение в результате хронического полипозного процесса, а так же дегисценции. Следует отметить, что перфорация ситовидной пластинки происходит, как правило, неожиданно и приводит хирурга в замешательство. В этой ситуации J.H.Yoon et al. (1995) советуют закончить этмоидэктомию, максимально обнажив при этом область fovea ethmoidalis. Данный прием позволяет лучше идентифицировать место повреждения ситовидной пластинки с целью последующей пластики. Известны 3 доступа, использующиеся для закрытия дефекта в твердой мозговой оболочке: интракраниальный (W.Dandy, 1926; B.Ray,R.Bergland, 1967), наружный трансэтмоидальный (R.Yessenow, B.McCabe, 1989) и эндоназальный. Впервые эндоназальный способ закрытия ликворной фистулы разработал O.Hirsch(1952). В последующем D.Vrabec, O.Hallberg (1964), J.Lechrer, H.Deutsch (1970) предложили проводить данную операцию под микроскопом. В 1981 году M.E.Wigand впервые стал использовать для этой цели эндоскоп. Данная технология в последние годы приобретает все большее число сторонников (V.K.Anand et al.,1995; D.Mattox, D.W.Kennedy,1990; F.Papay et al.,1989; J.Stankiewicz,1991).

На 5 Российском курсе «Современная эндоназальная функциональная хирургия» Д.Н.Капитановым и А.С.Лопатиным было сделано сообщение о первом российском опыте эндоскопической эндоназальной пластики ликворных свищей. В нашей практике имеется один случай интраоперационного повреждения ситовидной пластинки с перфорацией твердой мозговой оболочки и ликвореей. Учитывая важность опыта лечения такой сложной патологии, полагаем оправданным привести данное наблюдение.

Больной Д. 54 лет обратился в риноцентр 14.10.96 с жалобами на отсутствие носового дыхания, гнойные выделения из носа. Диагностированы хронический полипозно-гнойный синусит, деформация носовой перегородки, бронхиальная астма (смешанная форма). Ране четырежды выполнялась полипотомия носа. По данным КТ -тотальное снижение пневматизации верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта.

16.10.96 первым этапом произведена септопластика. После этого стала доступной для обзора область средних носовых ходов. При этом установлено, что средние раковины не дифференцируются, так как весь средний и верхняя часть общего носового хода с обеих сторон заполнены фиброзной и полипозной тканью. В левой половине полости носа под контролем микроскопа произведена этмоидотомия с фенестрацией клиновидной и верхнечелюстной пазух. Соустье клиновидной пазухи расширено до диаметра 5 мм, а верхнечелюстной – 7 мм. При этом из клиновидной пазухи удалено 4 мл, а из верхнечелюстной пазухи - 7 мл густого вязкого секрета. Справа щипцами Блэксли произведено удаление полипов из среднего носового хода. Вскрыта решетчатая булла, заполненная полипами. Стенки буллы удалены. Вскрыта основная пластинка средней раковины. Задние клетки решетчатого лабиринта выполнены полипами. Произведено удаление полипов кзади до передней стенки клиновидной пазухи и далее кпереди по основанию черепа до лобно-носового кармана. Установлено, что средняя раковина разрушена полипозным процессом. Произведена резекция 2/3 средней раковины с сохранением ее заднего конца. Идентифицировано соустье клиновидной пазухи. Соустье расширено до 5 мм. Из пазухи удалено 3 мл густой вязкой слизи. Найдено соустье верхнечелюстной пазухи. Оно расширено до диаметра 10 мм. Из пазухи аспирирован густой вязкий секрет в количестве около 7 мл. При ревизии полости решетчатого лабиринта обнаружен полип, свисающий с крыши решетчатого лабиринта. Полип захвачен щипцами и удален, после чего возникло довольно сильное кровотечение. Произведена тампонада решетчатого лабиринта. После удаления тампона в ситовидной пластинке выявлен дефект кости размером около 1х0,5 см овальной формы через который видна твердая мозговая оболочка. В центральной части костного дефекта обнаружен отверстие в мозговой оболочке около 3 мм в диаметре, через которое вытекает ликвор, края раны кровоточат.

После обсуждения ситуации с нейрохирургами заготовлен трансплантант - широкая фасция бедра размерами 2х3 см. При помощи круглого ножа из набора для тимпанопластики твердая мозговая оболочка отслоена от краев костного дефекта в стороны по направлению от раны на расстояние около 5 мм. Из кусочка широкой фасции вырезан фрагмент размерами 2х1 см, который подведен к костному дефекту и имплантирован между костью и мозговой оболочкой. Ликворея и кровотечение прекратились. На рану в несколько слоев уложена рассасывающаяся кровоостанавливающая губка “Tabotamp”. Губка прикрыта листом тонкого силикона на нитке размерами 5х3 см. В нижние отделы носа введен губчатый тампон “Meroсel”, пропитанный раствором клафорана, с трубкой для дыхания. Больной переведен в нейрохирургическое отделение. В послеоперационном периоде были назначены антибиотики (клафоран по 1,0 3 раза в день), а так же гипотензивные препараты. На следующий день выполнена люмбальная пункция с введением 20 мл воздуха. Тампон из полости носа был удален на 7 сутки. Послеоперационный период прошел без осложнений, ликворея не возобновлялась. При эндоскопическом контроле в течение месяца в области крыши решетчатого лабиринта определялись остатки гемостатической губки, которые в последующем заместились рубцовой тканью. При наблюдении в течение 3 лет состояние больного удовлетворительное, носовое дыхание свободное. Количество приступов астмы резко сократилось.

 Приведенное наблюдение показывает, что в результате длительного полипозно-гнойного процесса может наступать резорбция кости в области ситовидной пластинки, и при удалении полипа возможно ранение твердой мозговой оболочки. Аутотрансплантант из широкой фасции бедра удобен для пластики по нескольким причинам. Во-первых, его легко заготовить в необходимом объеме; во-вторых, он достаточно плотный вследствие чего хорошо фиксируется между костью и мозговой оболочкой.

Послеоперационный период мы разделяем на ранний (до 10 дней), поздний (от 11 до 30 дней) и период динамического наблюдения (свыше 1 месяца). Соответственно с данными периодами можно разделить и послеоперационные осложнения. К осложнениям позднего периода и периода динамического наблюдения относятся рецидивы синусита и спаечный процесс. Они, как правило, не угрожают жизни пациента, в то время как осложнения раннего периода достаточно серьезны и требуют специального рассмотрения. В своей работе мы столкнулись с проблемой носовых кровотечений, которые возникают на 6-8 сутки после операции. Единственной причинной связью, которую удалось установить, является связь кровотечения и острой вирусной инфекции. Мы располагаем 28 наблюдениями (среди 3500 выполненных операций) за больными в подобных ситуациях. Обычно сначала возникает слабо выраженное кровотечение из одной половины носа, не вызывающее у хирурга каких либо опасений. При этом кажется, что для его остановки будет достаточно передней тампонады. Однако, спустя короткое время, кровотечение усиливается и переходит в профузное. На основании собственного опыта мы разработали следующую тактику. При развитии кровотечения после операции на внутриносовых структурах, независимо от его выраженности, немедленно производим задняя тампонада, дополняя ее передней. При небольшой кровопотере больного в срочном порядке доставляют в операционную. Если кровопотеря превышает 500 мл, то предварительно осуществляют ее восполнение за счет переливания эритроцитарной массы в необходимом объеме. Под эндотрахеальным наркозом выполняют ревизию полости носа. Операция производится под контролем микроскопа. В полость носа вводят носовое зеркало с фиксатором, позволяющее работать отсосом и коагуляционным пинцетом одновременно. Далее производят  удаление переднего тампона и коагуляция кровоточащих участков слизистой оболочки на перегородке носа или латеральной стенке. После удаления переднего тампона осуществляют ревизию всей полости носа. Источник сильного кровотечения обычно находится в области заднего конца средней носовой раковины, реже - в области костного отдела перегородки носа. Следует подчеркнуть, что микроскоп позволяет качественно выполнить осмотр всей полости носа. Использование пинцета для биполярной коагуляции и отсоса дает возможность точно установить место кровотечения и локализовать его. После остановки кровотечения задний тампон удаляют.

В результате коагуляции на слизистой оболочке образуется струп, который быстро покрывается коркой. Удаление корки легко приводит к рецидиву кровотечения. С целью предупреждения образования корок полость носа должна быть выключена из дыхания на период 6-7 дней. Идеальным вариантом при этом является тампонада данной половины носа губкой «Meroсel» с воздуховодом. После введения губки в полость носа и орошения раствором антибиотика широкого спектра действия она разбухает и заполняет весь просвет полости носа. Давление на слизистую оболочку при этом минимальное, но достаточное для профилактики кровотечения. При отсутствии губки «Meroсel» производится рыхлая тампонада «пальчиковыми» тампонами. Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.

Больной Т. 29 лет поступил в Риноцентр 22.03.95 с диагнозом: Хронический полипозный синусит, искривление перегородки носа, гипертрофический ринит. 23.05.95 произведена септопластика, резекция латеральных порций средних раковин с обеих сторон, этмоидотомия и латероконхопексия нижних носовых раковин с обеих сторон. Кровопотеря в процессе операции составила около 30 мл. Через 3 для после операции у больного поднялась температура до 37,8°С, появились обильные слизистые выделения из носа, слабость и недомогание. Диагностирована ОРВИ, назначено симптоматическое лечение. В течение последующих трех дней признаки вирусной инфекции практически исчезли. На 6 сутки после операции из левой половины носа возникло небольшое кровотечение. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. При осмотре в перевязочной установлено, что источник кровотечения располагается в задних отделах полости носа. Произведена передняя тампонада «пальчиковыми» тампонами, в результате которой кровотечение остановилось. Больной переведен в палату. Спустя 3 часа возникло сильное кровотечение из этой же половины носа. Немедленно произведена задняя тампонада, которая дополнена передней тампонадой по Воячеку. Кровопотеря в пределах 200 мл. Больной взят в операционную. Под эндотрахеальным наркозом произведена ревизия полости носа. Установлено, что источник кровотечения располагается в области заднего конца средней носовой раковины. Произведена биполярная коагуляция кровоточащего участка, в результате чего кровотечение остановилось. Удален задний тампон. Полость носа рыхло затампонирована пальчиковыми тампонами. Кровопотеря во время ревизии составила около 10 мл. В послеоперационном периоде тампонада полости носа осуществлялась пальчиковыми тампонами в течение 7 суток. При этом через каждые двое суток тампоны менялись.

 Приведенное наблюдение иллюстрирует типичную клиническую картину кровотечения в раннем послеоперационном периоде. Очевидна ошибка хирурга, которая заключалась в том, что задняя тампонада была выполнена не в момент появления кровотечения, а лишь спустя 3 часа, в результате чего больной потерял 200 мл крови. Необходимо отметить, что подобные ошибки имели место в то время, когда мы не имели опыта остановки подобных кровотечений. Вместе с тем, эти же ошибки помогли выработать правильную тактику.

Следует подчеркнуть, что осложнения при выполнении эндоназальных микроэндоскопических операций в полости носа и на околоносовых пазухах могут иметь место и у врачей, имеющих большой опыт в данной области хирургии. Последствия таких осложнений несут серьезную угрозу жизни пациента. Следовательно перед тем как приступать к выполнению данных вмешательств необходимо изучить не только анатомию и технику самих операций, но так же и оптимальные варианты предупреждения и лечения осложнений.

 ЛИТЕРАТУРА

  1. Лопатин А.С., Пискунов Г.З. Основные принципы функциональной внутриносовой хирургии околоносовых пазух // Вестн.оторинолар. - 1995. -№6. - С.35-40.
  2. Amedee R.G., Mann W.J., Gilsbach J. Microscopic endonasal surgery: Clinical update for treatment of chronic sinusitis with polyps // Am. J .Rhinol. - 1990. - Vol.4,N6. - P.203-205.
  3. Anand V.K., Muraly R.K., Glasgold M.J. Surgical decisions in the management of cerebrospinal fluid rhinorrhoea // Rhinology. -1995. - Vol.33,N4 - P.213-218.
  4. Dandy W. Pneumocephalus (intracranial pneumocele or aerocele) // Arch. Surg..-1926.-Vol.12. - P.949-982.
  5. Hirsch O. Successful closure of cerebrospinal fluid rhinorrhea by endonasal surgery // Arch. Otolaryngol. - 1952. - Vol.56. - N.1. - P.1-13.
  6. Lehrer J., Deutsch H. Intranasal surgery for cerebrospinal fluid rhinorrhea // Mt. Sinai J. Med. - 1970. - Vol.37. - P.133-138.
  7. Mattox D., Kennedy D. Endoscopic management of cerebrospinal fluid leaks and cephaloceles // Laryngoscope. - 1990. - Vol.100, N8. - P.857-862.
  8. Papay F., Maggiano H., Dominquez S. et al. Rigid endoscopic repair of paranasal sinus cerebrospinal fluid fistula // Laryngoscope. - 1989. - Vol.99. - P.1195-1201.
  9. Ray B., Bergland R. Cerebrospinal fluid fistula: Clinical aspects, techniques of localisation, and methods of closure // J.Neurosurg. - 1967. - Vol.30. - P.399-405.
  10. Stammberger H., Posawetz W. Functional endoscopic sinus surgery // Eur. Arch. Otorhinolaryng. - 1990. - Vol.247. - P.63-76.
  11. Stankiewicz J.A. Complications of enddoscopic sinus surgery // Otolaryngol. Clin. North. Am. - 1989. - Vol.22. - P.749-758.
  12. Stankiewicz J.A. Avoiding orbital and lacrimal complications of sinus surgery // Operative Techniques Otolaryng. Head Neck Surg. - 1991. - Vol.2, №4. - P. 285-288.
  13. Stankiewicz J.A. Cerebrospinal fluid fistula and endoscopic sinus surgery // Laryngoscope. - 1991. - Vol.101. - P.250-256.
  14. Weber R., Draf W. Komplikationen der endonasalen mikroendoskopischen Siebbeinoperation // HNO. - 1992. - Bd.40. - S.170-175.
  15. Wigand M.E. Transnasal ethmoidectomy under endoscopic control // Rhinology. - 1981. - Vol.19. - P.7-15.
  16. Wigand M.E. Endoscopic surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base. - N.Y.:Thieme, 1990.
  17. Vrabec D., Hallberg O. Cerebrospinal fluid rhinorrhea // Arch. Otolaryngol. - 1964. – Vol.80. - P.218-229.
  18. Yessenow R., McCabe B. The osteomucoperiosteal flap in repair of cerebrospinal fluid rhinorrea // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1989. - Vol.101. - P.555-558.
  19. Yoon J.H., Lee J.G., Kim S.H., Park I.Y. Microscopical surgical management of cerebrospinal fluid rhinorrhoea with free grafts // Rhinology. - 1995. - Vol.33, N.4 - P.208-211.

 V.S.Kozlov

Complications of microendoscopic endonasal reconstructive surgery: Methods of treatment and prevention

Microendoscopic endonasal surgery often carries a risk of serious complications and damage to the surrounding vital structures. It is usual to divide these complications in to groups: intraoperative and those that develop immediately after the surgery or later during the postoperative period. The most common complication of endonasal surgery in the author’s series was damage to the lamina papipacea. A case of intraoperative CSF fistula is presented. Method of CSF fistula closure as well as methods for prevention of intraorbital content damage and treatment of late postoperative nasal bleeding are described.

Опубликовано на Порталусе 08 января 2020 года

Новинки на Порталусе:

Сегодня в трендах top-5


Ваше мнение?



Искали что-то другое? Поиск по Порталусу:


О Порталусе Рейтинг Каталог Авторам Реклама