Кафедра глазных и ЛОР- болезней Рязанского ГМУ им. акад. И.П.Павлова

 Одной из актуальных проблем медицины является совершенствование методов лечения отогенных и риногенных абсцессов мозга и гнойного менингита, которые характеризуются тяжелым течением и высокой летальностью (О.Б.Бродовская, 1998; В.Ф.Воронкин и соавт., 1999). В современных исследованиях подчеркивается ведущая роль анаэробов в этиологии отогенных и риногенных внутричерепных осложнений (ОРВО) (К.Д.Миразизов и соавт., 1987; I.Brook, 1981; G.Garvey, 1983; K.Kaplan, 1985), а также большое значение иммунных, сосудистых и гипоксических нарушений в патогенезе отека мозга (Ю.Н.Квитницкий-Рыжов, 1988). Перспективы в лечении этих заболеваний связывают с совершенствованием послеоперационной терапии (В.И.Линьков и соавт., 1998; Г.А.Гаджимирзаев, 1999; G.Frey, L.Lampl, 1995).

Известно, что гипербарическая оксигенация (ГБО) снижает повышенное внутричерепное давление, подавляет жизнедеятельность микроорганизмов, потенцирует действие антибиотиков и их проникновение через гемато-энцефалический барьер, оказывает иммунокорригирующее действие и улучшает течение раневого процесса (С.Н.Ефуни и соавт., 1980; Ю.В.Исаков и соавт., 1981; M.H.Sukoff, R.E.Ragatz, 1982).

Эти данные послужили основанием для целенаправленного изучения влияния ГБО на клиническое течение и результаты лечения больных ОРВО. Наблюдали 14 больных абсцессом мозга и 28 – гнойным менингитом. Внутричерепные осложнения у 8 больных были отогенной и у 34 – риногенной этиологии.

При клиническом обследовании оценивали общее состояние больного, оториноларингологический и соматический статус. С целью уточнения локализации и распространенности внутричерепных абсцессов применяли МР-томографию головного мозга. Определяли морфологический и биохимический состав крови и спинномозговой жидкости. Выполняли бактериологические анализы крови и гнойного отделяемого из околоносовых пазух (ОНП), среднего уха и внутричерепных абсцессов. С помощью цитологического метода исследовали раневой экссудат и клеточные элементы поверхностного слоя, что давало возможность оценивать течение регенеративных процессов (В.Г.Елисеев и соавт., 1967).

Больным с ОРВО выполняли расширенную радикальную операцию (при хроническом гнойном среднем отите) или антромастоидотомию (при остром гнойном среднем отите) с обнажением твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. При риногенных внутричерепных осложнениях производили экстраназальное вскрытие пораженных ОНП и обнажали твердую мозговую оболочку передней черепной ямки. Лечение абсцесса мозга осуществляли повторными пункциями по А.Н.Бакулеву (1940) или путем вскрытия и дренирования полоской перчаточной резины. При распространенных или отдаленных внутричерепных абсцессах их дренирование производили через дополнительное трепанационное отверстие черепа в проекции гнойника. Всем больным проводили антибактериальную, дезинтоксикационную, дегидратационную и иммунокорригирующую терапию в соответствии с особенностями клинического течения заболевания, возрастом и весом.

Наряду с базисным лечением, включавшим традиционное хирургическое и медикаментозное лечение, 21 больному со 2-4 суток послеоперационного периода применяли ГБО (основная группа). Ежедневно проводили по 1 сеансу в следующем режиме: величина рабочего давления – 0,6-0,8 ати, скорость компрессии и декомпрессии – 0,03-0,1 кгс/см²/мин и период экспозиции – 45-60 мин. Курс лечения ГБО в среднем состоял из 10 сеансов. Перед сеансом ГБО большое внимание уделяли коррекции соматического и неврологического статуса больного, барофункции уха и ОНП. Коматозным больным предварительно выполняли трахеостомию и парацентез барабанных перепонок. Во время сеанса ГБО с больными поддерживался контакт с помощью переговорного устройства, в периоды компрессии и декомпрессии они выполняли самопродувание ушей по методам Тойнби и Вальсальвы, периодически информировали о своем состоянии. 21 больной, которым проводилась только базисная терапия, составили контрольную группу (табл.1).

После проведения курса лечения ГБО ни у одного больного не высевались стафилококки из ОНП, среднего уха и внутричерепных гнойников, тогда как в контрольной группе у 5 больных были идентифицированы St. aureus и St. еpidermidis. Поскольку динамика других микроорганизмов в обеих группах больных была примерно одинаковой, то можно говорить о антибактериальном эффекте ГБО в отношении стафилококков.

У больных гнойным менингитом санация ликвора и нормализация количества лейкоцитов крови в основной группе наступала в среднем через 8,8±1,9 и 9,4±1,3 суток, а в контрольной – через 14,3±1,3 и 15,4 суток после хирургического вмешательства (рис.1). В соответствии с динамикой воспалительных изменений ликвора и крови средняя продолжительность менингеальных симптомов в сравниваемых группах больных составила 7,8±0,9 и 12,0±2,1 суток. По всем показателям выявлена достоверная разница, что свидетельствует о противовоспалительном эффекте ГБО и ее способности увеличивать проникновение антибиотиков через гемато-энцефалический барьер. В основной группе больных ликворное давление нормализовалось в среднем через 6,1±1,5, а застойные явления на глазном дне претерпевали обратное развитие через 10,1±2,0 дня после операции. У больных контрольной группы подобная динамика ликворного давления и глазного дна наблюдалась через 11,4±2,3 и 14,3±1,9 суток с момента госпитализации. Эти показатели в основной и контрольной группах больных достоверно отличались, что подтверждает известные литературные данные об уменьшении выраженности отека мозга при использовании ГБО.

Результаты анализа сроков нормализации основных клинических симптомов и лабораторных показателей крови и ликвора у больных абсцессом мозга в основной и контрольной группах показаны на рис.2. При использовании ГБО отмечалась более быстрая (Р<0,05) санация ликвора (8,5±1,6 суток), нормализация количества лейкоцитов (10,5±2,3 суток) и обратное развитие застойных явлений на глазном дне (16,7±2,6 суток), чем при проведении базисной терапии (соответственно 12,7±1,9, 15,7±2,4, 21,7±4,9 суток).

Средняя продолжительность сохранения менингеальных симптомов и ликворной гипертензии в основной и контрольной группах больных абсцессом мозга достоверно не отличались, что можно объяснить недостаточным числом наблюдением. На примере полученных результатов исследования у больных абсцессом мозга также отчетливо прослеживается положительное влияние ГБО: быстрое стихание воспалительных изменений в ликворе, крови и снижение выраженности внутричерепной гипертензии.

Сравнительный анализ длительности течения раневого процесса у больных гнойным менингитом и абсцессом мозга в основной и контрольной группах представлен на рис.3. Известно, что сроки наложения вторичных швов на послеоперационный дефект у больных отогенными и риногенными внутричерепными осложнениями характеризуют не только нормализацию общего состояния, основных лабораторных показателей крови и ликвора, но и положительную динамику раневого процесса. У больных гнойным менингитом в основной группе послеоперационные раны лобной пазухи и среднего уха быстрее очищались от гнойно-некротических наложений и покрывались эпителием, чем у больных в контрольной группе. В связи с более быстрым течением раневого процесса и санацией ликвора средние сроки наложения вторичных швов на послеоперационную рану больным в основной группе были достоверно меньше (17,8±3,2), чем в контрольной (22,5±1,3).

У больных основной группы сроки отторжения гнойно-некротических масс из абсцесса мозга (6,3±0,8), его дренирования (11,8±2,5) и заживления мозговой раны (17,7±3,7) были меньше (Р<0,05), чем у больных контрольной группы, где они составили соответственно 10,7±1,9, 17,8±3,3 и 25,2±2,3 суток. Полученные результаты сравнительного исследования динамики раневого процесса свидетельствуют об ускорении репаративных процессов при лечении ГБО.

Влияние ГБО на клиническое течение гнойного менингита и абсцесса мозга также оценено на основании динамики ряда биохимических показателей крови в основной и контрольной группах больных (рис.4). При поступлении в обеих группах больных наблюдалось значительное увеличение времени рекальцификации, фибринолитической активности плазмы и содержания фибриногена, а также снижение толерантности плазмы к гепарину и протромбинового индекса. Через 2 недели у больных основной группы средние уровни фибриногена (Р<0,001), протромбинового индекса (Р<0,001), гематокрита (Р<0,05) снижались по сравнению с их исходным уровнем и отличались от таковых в контрольной группе больных. Остальные показатели коагулограммы в сравниваемых группах больных к этому сроку наблюдения достоверно не различались. При поступлении в обеих группах больных определялось снижение количества альбуминов и увеличение количества глобулинов в сыворотке крови. По сравнению с контрольной в основной группе больных в течение 2 недель значительно уменьшалась диспротеинемия. После завершения лечения ГБО средние значения α₁- и α₂- глобулинов были ниже (Р<0,01, P<0,001), а β- и γ- глобулинов - выше (Р<0,05, Р<0,001), чем в контрольной группе. Результаты сравнительного исследования свертывающей и противосвертывающей систем, белковых фракций сыворотки крови подтверждают мнение о более выраженном уменьшении воспалительных явлений и активации защитных механизмов в организме больных при лечении ГБО, чем при проведении традиционной послеоперационной терапии.

Исследование системного гуморального и клеточного иммунитета обнаружило два типа реагирования (рис.5,6). При поступлении у 10 больных наблюдали значительное повышение количества ЦИК, иммуноглобулинов классов G, А, и М, Т-РОК, Т-хелперов, В-лимфоцитов и снижение числа Т-супрессоров. Это отмечено у наиболее тяжелых больных с острым гнойным полисинуситом и распространенными экстра-, субдуральными и внутримозгововыми абсцессами, что позволяет предположить аутоиммунный характер развития внутричерепных осложнений. После хирургического вмешательства и курса ГБО наблюдалось достоверное снижение всех показателей иммунного статуса. У больных контрольной группы аналогичная динамика наблюдалась лишь в отношении IgG (Р<0,01). Средние уровни ЦИК (Р<0,05), IgМ (Р<0,001), коэффициента Т-хелперы/Т-супрессоры (Х/С) (Р<0,05) и самих Т-хелперов (Р<0,05) у них были выше, чем в основной группе.

У 32 больных абсцессом мозга и гнойным менингитом, развившимися на фоне хронического гнойного синусита или среднего отита, при поступлении наблюдалось повышение средних уровней ЦИК, коэффициента Х/С, тогда как остальные показатели были низкими и указывали на угнетение системного иммунитета. После операции и завершения курса лечения ГБО отмечалось снижение среднего уровня ЦИК (Р<0,001), коэффициента Х/С (Р<0,05), а также повышение количества IgА (Р<0,001), Т-супрессоров (Р<0,05) и В-лимфоцитов (Р<0,001). У больных контрольной группы за указанный период наблюдения средние значения этих показателей гуморального и клеточного иммунитета достоверно не изменились. При сравнении между группами получены следующие результаты. В основной группе средние уровни ЦИК (Р<0,05) были ниже, а IgА (Р<0,001), Т- и В-лимфоцитов (Р<0,05), Тх (Р<0,05) - выше, чем у больных контрольной группы. Результаты иммунологического обследования больных ОРВО в основной и контрольной группах отчетливо выявили иммунокорригирующее действие ГБО.

В качестве биохимического критерия адекватности режимов ГБО и доклинической диагностики кислородной интоксикации исследовали продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ) в мембранах эритроцитов. Средние уровни продуктов ПОЛ при поступлении и через 2 недели лечения в обеих группах больных не претерпевали существенных изменений и достоверно отличались от таковых у здоровых лиц. При сравнении средних уровней продуктов ПОЛ между группами выявлено повышение количества ацилгидроперекисей (Р<0,001) и угнетение аскорбат-зависимой системы ПОЛ (Р<0,05) в основной группе по сравнению с контрольной. При оценке динамики средних уровней малонового диальдегида, шиффовых оснований и НАДФН-зависимой системы в сравниваемых группах больных достоверного отличия не выявлено. Полученные результаты исследований свидетельствуют о незначительной физиологической активации процесса ПОЛ в основной группе больных по сравнению с контрольной, что отражает адекватность режимов ГБО и антиоксидантной терапии.

При использовании ГБО побочных явлений и осложнений не наблюдали, а результаты лечения больных были значительно лучше, чем при проведении традиционной терапии. Больные основной группы выздоровели все, тогда как в контрольной – 18. Непосредственной причиной смерти у 2 больных абсцессом мозга и 1 гнойным менингитом были набухание и отек головного мозга с дислокацией и ущемлением его структур. Указанные осложнения наблюдались через 8 и более суток после срочного хирургического вмешательства, что отражает недостаточную эффективность традиционно проводимого лечения в послеоперационном периоде.

Таким образом, сравнительный анализ динамики клинических симптомов, биохимических показателей, репаративных процессов в ране и результатов лечения больных в основной и контрольной группах показал высокую эффективность ГБО при лечении ОРВО. Гипербарический кислород – универсальный регулятор функционально-метаболической адаптации биологических процессов в данной клинической ситуации реализует свое положительное действие через влияние на динамику раневого процесса, возбудителей гнойного воспаления, симптомы интоксикации и внутричерепной гипертензии.

 Литература

1. Бакулев А.Н. Консеравативное лечение абсцессов мозга (пункциями). – Москва-Ленинград: Медгиз, 1940. – С.5-74.
2. Бродовская О.Б. К диагностике отогенных внутричерепных осложнений // Новости оториноларингологии и логопатологии. – 1998. - №1(13). – С.25-26.
3. Воронкин В.Ф., Сергеев М.М., Перехода Д.Л. Орбитальные и внутричерепные осложнения воспалительных заболеваний околоносовых пазух // Вестн. оторинолар. – 1999. - №4. – С.25-27.
4. Гаджимирзаев Г.А. Современная оценка некоторых положений проблемы отогенных внутричерепных осложнений // Вестн. оторинолар. – 1999. - №3. – С.22-25.
5. Елисеев В.Г., Субботин М.Я., Афанасьев Ю.И. и др. Основы гистологии и гистологической техники. – М.: Медицина, 1967.
6. Ефуни С.Н., Высоцкий М.В., Родионов В.В. К вопросу применения гипербарической оксигенации в терапии гипоксических повреждений головного мозга // Современные проблемы реаниматологии. – Москва, 1980. – С.220-228.
7. Исаков Ю.В., Ананьев Г.В., Айде Х.Б. и др. Применение гипербарической оксигенации при некоторых осложнениях черепно-мозговой травмы в остром периоде // Вопр. нейрохир. – 1981. - №4. – С.15-18.
8. Квитницкий-Рыжов Ю.Н. Современное учение об отеке и набухании головного мозга. – Киев: «Здоров’я», 1988.
9. Линьков В.И., Гренкова Л.Г., Беличева Э.Г. и др. Интенсивная терапия риногенных внутричерепных осложнений // Рос. ринол. – 1998. - № 2. – С.36.

        10.Миразизов К.Д., Вайман М.А., Буссель Л.Г. и др. Роль неклостридиальной анаэробной инфекции в этиологии, патогенезе, клинике и лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух // Вестн. оторинолар. – 1987. - №3. – С.22-25.

11. Brook J. Bacteriology of itracranial abscess in children // J.Neurosurg. – 1981. – Vol.54. – P.484-488.
12. Frey G., Lampl L. New frontiers: Brain abscess // Handbook of Hyperbaric Medicine / Ed. G.Oriani, A.Marroni, F.Watell. - Springer, 1996. – P.834-845.
13. Garvey G. Current concepts of bacterial infections of the central nervous system // J.Neurosurg. – 1983. – Vol.59. – P.735-744.
14. Kaplan K. Brain abscess //Med Clin North Am.–1985.–Vol.69.–P.345-360.
15. Sukoff M.H., Ragatz R.E. Hyperbaric oxygen for the treatment of the acute cerebral edema // J. Neurosurg. – 1982. – Vol.10. – P.29-38.

V.I.Panin

COMPARATIVE ASSESSMENT OF HYPERBARIC OXYGEN EFFICACY IN TREATMENT OF OTOGENIC AND RHINOGENIC BRAIN ABSCESS AND MENINGITIS

 14 patients with brain abscess and 28 with purulent meningitis of otogenic and rhinogenic origin were treated by the author. In the first group (21 patients) only routine methods of treatment (surgery and medical therapy) were used. Hyperbaric oxygen (HBO) as an additional method was used in the second group consisting of 21 patients. Rapid healing of the abscess cavity as well as of surgical wound, CSF sterilization, faster normalization of cellular and humoral immunity was observed in the second group. There was no mortality in the group treated with HBO. Three patient died because of increasing brain edema and displacement in the first group.