Поиск
Рейтинг
Порталус
база публикаций

МЕДИЦИНА есть новые публикации за сегодня \\ 25.02.20


РИНОЛОГИЯ – ВЗГЛЯД С ПОЗИЦИИ ИММУНОЛОГА

Дата публикации: 08 января 2020
Автор: И.П.Балмасова, А.В.Жестков, Ю.С.Лебедин
Публикатор: Научная библиотека Порталус
Рубрика: МЕДИЦИНА
Номер публикации: №1578490356 / Жалобы? Ошибка? Выделите проблемный текст и нажмите CTRL+ENTER!


И.П.Балмасова, А.В.Жестков, Ю.С.Лебедин, (c)

найти другие работы автора

Самарский Государственный медицинский университет. НИИ пульмонологии (Москва)

 Ринология является важной областью для аллергологов-иммунологов и позиций науки и практики. При постоянном контакте респираторного тракта с факторами внешней среды значительная роль принадлежит защитным иммунным механизмам (Г.Моги, 1996; А.Ройт, 1991; Р.М.Хаитов и соавт., 1995). Наряду с ними действуют и неспецифические факторы защиты (В.В.Косарев, 1995; Р.И.Сепиашвили и соавт., 1997). Каковы эти защитные факторы и механизмы? Каковы их особенности с точки зрения ринологии?

В верхних дыхательных путях (ВДП) первостепенное значение имеет мукоцилиарная система. В нижних дыхательных путях ведущая роль принадлежит клеткам фагоцитарной системы. При фагоцитозе происходит распад частиц в фаголизосомах под влиянием ферментов и активных форм кислорода (перекись водорода, супероксидазный радикал, синглетный кислород, гипохлорная кислота и другие соединения). Оставшийся материал удаляется макрофагами в область действия мукоцилиарной системы и элиминируется. Однако по неизвестным пока причинам некоторые частицы (например, двуокись кремния) могут оседать в интерстициальной ткани респираторного тракта, вызывая фиброз, и регионарных лимфатических узлах (A.G.Heppleston, 1991).

При контакте с иммуногенными частицами (бактерии, вирусы и пр.) включаются иммунные механизмы. В области верхних и нижних дыхательных путей они опосредованы разными структурными элементами. Прежде всего речь идет о типичных макрофагах, происходящих из костного мозга, но в определенной мере претерпевших органоспецифические изменения с сохранением функциональной активности (переработка антигена). Они составляют около 85-93% клеток, тогда как 7-15% приходятся на лимфоциты, из которых около 70% являются Т-клетками, 10% - В-клетками, а 1-2% составляют гранулоциты. Таким образом, в процессе иммунного ответа имеются все предпосылки для межклеточной кооперации с помощью системы цитокинов. В назальном секрете содержатся иммуноглобулины всех классов (более всего IgG) и фактически все компоненты комплемента, а также лизоцим. Важное значение имеет секреторный IgA, который состоит из молекулы иммуноглобулина и специального sc-фрагмента, защищающего молекулу от разрушения протеолитическими ферментами на слизистой оболочке носа. Считается, что IgA препятствуют проникновению антигенов через слизистую оболочку (А.Ройт, 1991).

Лимфоидная ткань респираторного тракта характеризуется двумя особенностями, во многом свойственными и желудочно-кишечному тракту: значительным содержанием IgA-продуцирующих плазматических клеток в подслизистом слое и IgA в секретах, а также преимущественной локализацией в области бронхов и ВДП. Лимфоидной ткани морфологически присуща типично фолликулярная структура. Покровный эпителий плоский и вместо ресничек содержит микроворсинки неодинакового размера. В цитоплазме имеются многочисленные вакуоли - признак фагоцитоза. Локализация и структура лимфоидной ткани респираторного тракта свидетельствуют о том, что она играет значительную роль в иммунных процессах, протекающих в слизистой оболочке. Наряду с этим в эпителии встречаются многочисленные лимфоциты.

Следует еще раз отметить, что строение лимфоидной ткани верхних, нижних дыхательных путей, а также желудочно-кишечного тракта имеет большое сходство. Поэтому логичным выглядит представление о единой системе лимфоидной ткани слизистых оболочек (MALT) с постоянным обменом лимфоцитов. По этой же причине сенсибилизация респираторного тракта аэрозолями очень быстро отражается на состоянии слизистых оболочек других органов. С определенностью это можно утверждать в отношении IgA-антител, но имеются и данные, касающиеся субпопуляций Т-лимфоцитов.

Важная роль иммунной защиты слизистых оболочек проявляется при иммунодефицитах, инфекционных поражениях респираторного тракта, аллергических заболеваниях. Среди иммунодефицитных состояний ведущее место в патогенезе хронических заболеваний ВДП занимает гипогаммаглобулинемия. По данным J.Brostoff et al. (1992) снижение уровня IgG менее 3 г/л, как правило, осложняется развитием в числе прочих клинических проявлений хронических инфекционных риносинуситов. При этом отмечено особое значение дефицита одной из фракций названного иммуноглобулина – IgG2, а также дефицита IgА. В клинической картине таких риносинуситов часто на переднем плане стоят тяжелые инфекционные поражения дыхательных путей бактериальной, вирусной и грибковой природы (А.С.Лопатин и соавт., 1999; M.Anderson et al., 1995).

Огромное влияние на функцию иммунной системы и, следовательно, на возможность развития воспалительных заболеваний ВДП оказывают различные эндогенные и экзогенные факторы. Именно эти факторы способствуют развитию хронической патологии носа не только инфекционного, но и аллергического генеза (J.M.Hopkin, 1999). Установлено, что у курящих людей увеличено число макрофагов в респираторном тракте, их функции (адгезия, фагоцитоз) нарушены. Снижены пролиферативная активность лимфоцитов и продукция иммуноглобулинов. В эксперименте удалось вызвать нарушение иммунных реакций под влиянием табачного дыма.

Токсическое воздействие на макрофаги оказывает кремниевая кислота, способствующая высвобождению гидро- и протеолитических ферментов, а также активных форм кислорода. Наряду с этим в условиях эксперимента было продемонстрировано влияние кремниевой кислоты на угнетение функций Т- и В-клеток (A.G.Heppleston, 1991). Помимо кремниевой кислоты на макрофаги влияют многие токсические поллютанты, содержащиеся во вдыхаемом воздухе, в частности, сернистый газ, окись азота и другие, а также некоторые микроорганизмы (Pseudomonas spp., Haemophilus influenzae) и вирусы.

Очень важное значение в иммунной защите верхних и нижних дыхательных путей играет система IgE. Совокупность клеток, участвующих в синтезе, регуляции продукции и функциональном использовании IgE, сам IgE, продукты его распада, IgE-связывающие факторы и эндогенные вещества-регуляторы продукции этого иммуноглобулина, можно обозначить как систему IgE. Эта система имеет определенные особенности, резко отличающиеся от других иммуноглобулин-синтезирующих систем. Клетки, ”вооруженные” IgE-антителом - тучные клетки тканей и базофилы крови - реагируют на “свой” антиген гораздо сильнее и быстрее, чем макрофаги и гранулоциты, несущие аналогичные IgE-антитела. IgE выполняет важную функцию фиксации антигенов, называемых аллергенами (антигены паразитов, пыльца растений, эпителий животных, плесени и другие), что препятствует проникновению последних во внутренние среды организма.

Недаром практически весь синтез IgE происходит в тканях, контактирующих с внешней средой (в том числе в респираторном тракте), но не в селезенке и лимфатических узлах, как у других иммуноглобулинов, а система IgE имеет особую регуляцию, мало связанную с регуляцией синтеза остальных иммуноглобулинов (Н.И.Ильина, 1997; Ю.С.Лебедин, 1996; S.T.Holgate, 1993; J.M.Hopkin, 1999).

Это позволяет использовать определение IgE для постановки диагноза, дифференциальной диагностики, прогнозирования и контроля эффективности терапии в тех случаях, когда определение других иммуноглобулинов мало- или неинформативно. Важной особенностью IgE является его крайне низкая и очень вариабельная концентрация в крови (от долей нанограмма до нескольких микрограммов на миллилитр сыворотки). Кроме того, скорость полураспада IgE высока по сравнению с другими иммуноглобулинами (около 5 суток). Все это делает IgE крайне чувствительным маркером не только патологии, но и средством слежения за изменением ситуации, например, в процессе лечения.

Способность к синтезу IgE (в отличие от IgG) появляется уже у плода. IgE не проникает через плаценту, поэтому измерение IgE в пуповинной крови отражает иммунный статус новорожденного. С измерением IgE в пуповинной крови связан наиболее эффективный результат использования этого теста в клинической практике. По данным исследований скандинавских авторов, при превышении определенных значений уровень IgE указывает на “аллергическую предрасположенность” ребенка. Это знание в комплексе с профилактическими мерами обеспечивает в дальнейшем значительную экономию лекарств для лечения аллергии. Для измерения IgE в пуповинной крови используются специальные методы радиоиммунологического анализа и иммуноферментного анализа с измененным диапазоном стандартной кривой. Созревание иммунной системы сопровождается дальнейшим ростом “нормальных” значений IgE. К 14 годам начинают действовать”взрослые” нормы (Б.М.Блохин, 1997; Ю.С.Лебедин, 1996).

Определение IgE играет главную роль в контроле терапии аллергических заболеваний. Особенно хорошо изучено влияние элиминации аллергенов. Из-за мобильности системы IgE даже кратковременное прекращение контакта с аллергеном вызывает снижение выработки IgE-антител, что иногда проявляется и снижением уровня общего IgE. Наоборот, при реэкспозиции аллергена наступает новый подъем IgE. При радикальной элиминации (например, удаление домашних животных при эпидермальной аллергии) снижение общего IgE в сыворотке крови происходит в течение 4-8 месяцев и в “незапущенных” случаях сопровождается благоприятной клинической динамикой. Однако полной нормализации уровня IgE в этом случае не наблюдается.

При сочетании бронхиальной астмы (БА) и аллергического ринита (АР) определение IgE само по себе не может помочь в дифференциальной диагностике различных форм заболевания. Повышение общего IgE наблюдается и при неатопической (инфекционно-зависимой), и, в меньшей степени, при аспириновой астме. Однако при любом “происхождении” повышенного IgE его снижение может служить признаком успеха терапии. Это наблюдение не распространяется только на методы терапии, вызывающие перераспределение пула IgE в организме (гемосорбция, плазмаферез, селективный IgE-аферез) (Б.М.Блохин, 1997; R.Dahl, 1993; P.Djukanovich et al., 1996).

Практически все легочные заболевания могут давать повышение уровня IgE в сыворотке крови. Нормализация этого показателя, как правило, свидетельствует об улучшении состояния, а устойчивый высокий уровень является прогностически плохим признаком. При заболеваниях ВДП резко снижается проникновение местно продуцируемого IgE в кровь. В связи с этим определение сывороточного IgE практически непригодно для дифференциального диагноза и контроля терапии ринитов и стоматитов и малопригодно при синуситах.

При ринологической патологию важную роль играет измерение местной продукции IgE в секретах. Даже при нормальном уровне сывороточного IgE у больного АР необходимо определение аллерген-специфических IgE доступными методами (кожное тестирование, радиоаллергосорбентный тест (РАСТ), иммуноферментный анализ, хемилюминесценция) - скрининговыми или количественными. До настоящего времени эталоном являются тест-системы фирмы «Фармация» (Швеция, РАСТ). Выбор тест-системы для определения общего IgE, помимо традиционного соотношения "цена-качество", диктуется еще и приборным оснащением лаборатории, количеством и регулярностью проведения тестов и уровнем квалификации персонала.

Таким образом, в практической аллергологии и ринологии определение общего IgE широко используется для контроля терапии. Динамическое определение IgE также используют для слежения за “аллергизацией” конкретного пациента при воздействии на него различных факторов - экологических и профессиональных, диеты, лекарственных препаратов и вакцин, при элиминации аллергена. При испытании противоаллергических и иммуномодулирующих препаратов определение IgE может служить важным параметром эффективности фармакотерапии (S.Т.Holgate, 1993; S.T.Holgate, M.K.Church, 1993).

Одним из наиболее частых проявлений иммунопатологии в ринологии является АР, частота которого велика и продолжает расти. Это аллергическая реакция слизистой оболочки носа на экзогенные аллергены. В зависимости от периода экспозиции аллергена и продолжительности клинических проявлений различают сезонный и круглогодичный АР (Международный консенсус по диагностике и лечению ринита). АР – одна из самых серьезных проблем современной медицины. Было определено, что у лиц, проживающих в экологически неблагоприятных районах, АР имеет особенности: он часто сочетается с БА, кожными проявлениями аллергии, сопровождается снижением уровня местного иммунного ответа, показателей фагоцитарной активности лейкоцитов, фибронектина, a1-кислого гликопротеина, IgA, активности лизоцима и системы комплемента.

Многими авторами установлена тесная взаимосвязь между АР и другими проявлениями аллергии, в том числе БА (R.Dahl, 1993; S.T.Holgate, M.K.Church, 1993). Общим при этом является само аллергическое воспаление, гиперреактивность дыхательных путей и одинаковые провоцирующие факторы. Отличия заключаются в том, что назальная ткань не содержит как бронхи гладкой мускулатуры, лучше кровоснабжается, слизь легче эвакуируется из полости носа, чем из бронхов и, следовательно, в меньшей степени, чем в бронхах, вызывает обструкцию (C.Bachert, 1997). Поэтому ведущую роль в патогенезе АР играет отек, а при БА - спазм гладкой мускулатуры. У 45% пациентов АР проявляется раньше, чем БА; у 35% - заболевания проявляются одновременно и у 20% БА развивается раньше, чем АР. При сезонном АР риск развития БА выше в 4 раза, чем у лиц, не имеющих клинических проявлений АР. У 20% пациентов с АР отмечается синдром бронхиальной гиперреактивности без клиники БА – при этом целесообразно применять назальные глюкокортикостероиды (ГКС) (M.Aubier et al., 1993), а не ингаляции препарата в дыхательные пути.

При круглогодичном АР обязательно определение бронхиальной гиперреактивности, которая чаще развивается при затрудненом носовом дыхании, и реже - у лиц с преобладанием чихания и слезотечения. Рациональная фармакотерапия АР в сочетании со щадящими методиками функциональной и лазерной хирургии способствует устранению симптомов БА, снижению выраженности бронхиальной гиперреактивности. Проведенные исследования доказывают, что АР может быть фактором риска для развития БА. Возможно, на данный процесс влияет бессимптомная гиперчувствительность нижних дыхательных путей.

Таким образом, знание основ иммунологии и иммунопатологии необходимы каждому практикующему оториноларингологу. Оно позволяет найти новые и эффективные решения многих проблем в ринологии.

 Литература

 1.Блохин Б.М. Аллергический ринит и бронхиальная астма // Новости науки и техники. Выпуск “Аллергия, астма и клиническая иммунология”. – 1997. – N4. – С.30-35.

  1. Ильина Н.И. Аллергический ринит // Новости науки и техники. Выпуск “Аллергия, астма и клиническая иммунология”. – 1997. – N4. – С.20-24.
  2. Косарев В.В. Клинические модели экологических заболеваний // Экология и здоровье человека. - Самара, 1995. - С.47-48.
  3. Лебедин Ю.С. Определение иммуноглобулина Е в клинической практике. Методические рекомендации. - М.,1996.
  4. Лопатин А.С., Сидоренко И.В., Дорощенко Н.Э., Арцыбашева М.В. Состояние ЛОР-органов при агаммаглобулинемии // Рос. ринол.. – 1999. - №1. – С.41-43.
  5. Мигинд Н. Медикаментозное лечение аллергических ринитов и полипоза носа // Рос. ринол. – 1996. - N2-3. – С.33-34.
  6. Моги Г. Иммунная защита полости носа // Рос. ринол. – 1996. - N2-3. – С.18.
  7. Отчет о Международном консенсусе по диагностике и лечению ринита // Рос. ринол. -1996. - N4.
  8. Ройт А. Основы иммунологии. – М.: Мир, 1991.
  9. Сепиашвили Р.И., Балмасова И.П., Славянская Т.А. Современная концепция иммунореабилитации // International Journal on Immunoreabilitation. – 1997. – N6. – С.5-7.
  10. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Истамов Х.И. Экологическая иммунология. – М.: Изд-во ВНИРО, 1995.
  11. Anderson M., Greiff L., Svensson C., Wollmer P., Persson C.G.A. Allergic and nonallergic rhinitis // Asthma and rhinitis / Ed. Buse W.W., Holgate S.T. - Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1995. – P.145-153.
  12. Aubier M., Levy I., Clerici C. et al. Different effects of nasal and bronchial glucocorticosteroid administration on bronchial hyperresponsiveness in patients with allergic rhinitis // Allergic and non-allergic rhinitis / Ed. Mygind N., Naclerio R.M. - Copenhagen: Menksgaard, 1993. – P.122-126.
  13. Bachert C. Mediators in allergic rhinitis // Allergic rhinitis “A new approach to an old problem”. Abstract Book of the 16 International Congress of Allergology and Clinical Immunology (ICACI’97). – 1997. - P.16-17.
  14. Dahl R. Rhinitis and asthma // Allergic and non-allergic rhinitis / Ed. Mygind N., Naclerio R.M. - Copenhagen: Menksgaard, 1993. – P.184-188.
  15. Djukanovich P., Wilson S.J., Howarth P.H. Pathology of rhinitis and bronchial asthma // Clin. Exp. Allergy. – 1996. – Vol.26, Suppl.3. – P.44-51.
  16. Heppleston A.G. Minerals, fibrosis and the lung // Env. Health Persp. - 1991. - Vol.94. - P.149-168.
  17. Holgate S.T. Mediator and cytokine mechanisms in asthma // Thorax. – 1993. – Vol.48. – P.103-109.
  18. Holgate S.T., Church M.K. Allergy. – London-New York: Gower Medical Publishing, 1993.
  19. Hopkin J.M. The origins of atopic disorder // Аллергология. – 1999. – N3. - С.3-6.

 I.P.Balmasova, A.V.Zhestkov, Yu.S.Lebedin

 RHINOLOGY – A SIGHT FROM THE POSITION OF IMMUNOLOGIST

 Airways are constantly exposed to environmental factors and different immune mechanisms contribute to the system of the airways defense. The authors review protective immune factors, stressing importance of the IgE system and methods of allergy diagnosis. Allergic rhinitis (AR) is the most frequent manifestation of immune abnormalities in rhinology and prevalence of AR keeps growing. AR in patients residing in the ecologically unfavourable regions has specific features: it is often associated with bronchial asthma and skin manifestations of allergy. These patients have low level of the local immune factors, like phagocyte’s and lysozime activity, fibronectine, IgA, and complement system. AR can be a risk factor for bronchial asthma development. Medical treatment of AR combined with minimally invasive endonasal surgery (FESS) relieve bronchial asthma symptoms and bronchial hyperactivity manifestation. Good knowledge of immunology is necessary for every otorhinolaryngologist because it allows for new and effective solutions in cases of rhinologic diseases.

Опубликовано 08 января 2020 года



Новинки на Порталусе:

Сегодня в трендах top-5


Ваше мнение?


© Portalus.ru, возможно немассовое копирование материалов при условии обратной индексируемой гиперссылки на Порталус.

Загрузка...

О Порталусе Рейтинг Каталог Авторам Реклама