Рейтинг
Порталус


НЕСОСТОЯВШАЯСЯ РЕФОРМА УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ В РОССИИ

Дата публикации: 16 февраля 2021
Автор(ы): Д. И. РАСКИН
Публикатор: Научная библиотека Порталус
Рубрика: МЕДИЦИНА
Номер публикации: №1613486719


Д. И. РАСКИН, (c)

В XVIII в. в Российской империи было специальное учреждение, заведовавшее медициной - Медицинская коллегия, образованная 12 ноября 1763 г. для распространения медицинских знаний и подготовки врачей. В то время в России медицина (в европейском понимании этого слова) делала первые шаги. На местах отсутствовала система медицинских учреждений, которыми могла бы управлять эта коллегия. Ее деятельность заключалась главным образом в присвоении ученых степеней и званий медикам и их распределении по лазаретам, воинским частям и т.д., а также в снабжении госпиталей и других медицинских учреждений медикаментами и инструментами1 . Лишь екатерининская губернская реформа 1775 г. в принципе предусматривала наличие местных медицинских учреждений, заведовавших здравоохранением, на уровне губерний и уездов, прежде всего в рамках приказов общественного призрения, ведавших больницами, богадельнями и т.п.

При учреждении министерств в 1802 г. здравоохранение было отнесено к разряду внутренних дел, подчиненных одноименному министерству. В Департаменте Министерства внутренних дел была учреждена Медицинская экспедиция (с 31 декабря 1803 г. - Экспедиция государственной медицинской управы), заведовавшая делами Медицинской коллегии и приказов общественного призрения. 31 декабря 1803 г. при МВД был создан Медицинский совет - совещательный орган для рассмотрения вопросов усовершенствования медицинской науки в России и научных аспектов управления "медицинской частью". В ведении совета находились дела, касавшиеся усовершенствования врачебной науки, а также важнейшие дела по медицинскому управлению. С 1842 г. председатель Медицинского совета назначался только из врачей, "снискавших своими знаниями уважение". Непременные члены назначались от главных ведомств врачебного управления, как и медицинский инспектор заведений Попечительного и Опекунского советов и медицинский чиновник от Министерства народного просвещения (с 1875 г.), а также чиновник от Министерства финансов (с 1886 г.); ученые члены с совещательным голосом и ученый секретарь избирались "по личному их достоинству и опытности" (утверждались министром внутренних дел) и должны были рассматривать дела "с независимой точки зрения науки"2 .

С 17 августа 1810 г. этот совет находился при Министерстве народного просвещения, а с 25 июня 1811 г. параллельно существовал Медицинский совет при вновь созданном Министерстве полиции.

При новом разделении дел между министерствами все медицинские дела, равно как и дела по народному продовольствию, были отнесены к ведению вновь учреждаемого Министерства полиции (полиция предохранительная)3 . Делами судебной и полицейской медицины, вопросами врачебной практики, надзором за правильностью лечения больных и службой медицинских чиновников с 14 марта 1812 г. стала заведовать Канцелярия генерал-штаб-доктора гражданской части при Министерстве


Раскин Давид Иосифович - кандидат исторических наук, зав. отделом Российского государственного исторического архива.

стр. 149


полиции. 4 ноября 1819 г. при упразднении Министерства полиции эта канцелярия перешла в МВД, а 30 мая 1822 г. был создан единый Медицинский совет при МВД, просуществовавший в этом качестве до марта 1918 года. 4 ноября 1819 г. в МВД был учрежден Медицинский департамент, управлявший гражданской медицинской частью, а также делами судебной медицины и медицинской полиции. Департамент был слаб по численности и имевшимся в его распоряжении средствам. В 1836 г. он был преобразован (с одновременным упразднением Канцелярии генерал-штаб-доктора гражданской части), его состав усилен. Директором департамента стал генерал-штаб-доктор гражданской части. В составе департамента существовало с этого времени два отделения, из которых первое ведало делами распорядительными, а второе - делами медицинской полиции и судебной медицины. В 1845 г. было образовано также третье - счетное - отделение. Кроме того, 17 июня 1836 г. был создан Департамент казенных врачебных заготовлений, вскоре (26 марта 1859 г.) переданный из МВД в Военное министерство.

В целом в дореформенной России управление медициной и здравоохранением, подчиненное МВД, было слабым в центре и опиралось на совершенно недостаточную сеть медицинских учреждений на местах.

После введения земской и городской реформ на местах появилась сеть медицинских учреждений, содержавшихся за счет средств местного самоуправления. Впервые медицина пришла в село. Создавались земские больницы, амбулатории. Были изданы устав лечебных заведений 1852 г., законы по медицинской полиции и судебной медицине. Проявлялась забота о развитии медицинского учебного дела, научном образовании врачебного персонала, расширении врачебной помощи населению, разработке санитарной охраны границ Империи и т. д. Но слабость центрального управления здравоохранением, вытекавшая, прежде всего, из ограниченности средств и несамостоятельности этого управления, становилась все более очевидной.

В 1880 г. лейб-медик С. П. Боткин предлагал учредить специальное министерство для управления здравоохранением, но практических последствий это предложение не возымело4 . Мнения о необходимости преобразования управления системой здравоохранения неоднократно высказывались как на съездах врачей, так и на заседаниях различных правительственных комиссий, комитетов и т.п., посвященных, главным образом, борьбе с эпидемиями. Так, например, в 1897 г. была образована Комиссия о мерах предупреждения и борьбы с чумной заразой, под предводительством принца А. П. Ольденбургского. С 1900 г. она функционировала под председательством министра внутренних дел, "впредь до преобразования управления медицинской части Империи". На заседаниях комиссии высказывались соображения о необходимости коренного преобразования врачебно-санитарной части в России, но ни к каким практическим мерам они не приводили.

Слабость российского здравоохранения особенно наглядно стала проявляться в начале XX века. И правительство, и общество не могли не видеть, что смертность в Российской империи намного выше, чем в развитых странах Европы и Америки. Особенно высока была детская смертность и смертность в результате эпидемий, в том числе таких, которые уже почти совсем исчезли в Западной Европе. Так, например, в России в то время от заразных болезней умирало в 10 раз больше, чем в Норвегии. Один из членов правительственной комиссии по пересмотру врачебно-санитарного законодательства говорил о "печальной привилегии русского народа: "каждый русский имеет вдвое более шансов умереть, чем любой англичанин или датчанин"". Как указывал председатель Медицинского совета Г. Е. Рейн5 , "смерть от заразных болезней должна быть рассматриваема, как смерть насильственная, и потому ограждать от нее граждан составляет такую же обязанность правительства, как от других насильственных деяний"6 .

22 марта 1904 г. в связи с преобразованием Хозяйственного департамента, заведовавшего городским и земским хозяйством, в Главное управление по делам местного хозяйства, Медицинский департамент был преобразован в Управление главного врачебного инспектора. Но это преобразование не улучшило дела. Вопрос о коренном изменении организации государственного здравоохранения назрел.

Это стало очевидно и Николаю II, собственноручно начертавшему в 1908 г. на докладе о борьбе с эпидемией тифа: "Обращаю самое серьезное внимание Министерства внутренних дел на безотрадное состояние в России санитарно-врачебного дела. Необходимо во что бы то ни стало добиться не только улучшения его, но и правильной постановки. Нужно быть в состоянии предупреждать эпидемии, а не только бороться с ними. Требую, чтобы безотлагательно было разработано и внесено на законодательное рассмотрение дело упорядочения в России санитарно-врачебной организации"7 .

Эпидемия холеры 1907 - 1910 гг. дала еще один толчок к разработке врачебно-санитарной реформы. Рейн представил председателю Совета министров П. А. Столыпину доклад о полном преобразовании управления врачебно-санитарной части в им-

стр. 150


перни. 27 октября 1910 г. с предложением о создании Министерства государстве иного здравоохранения выступили 83 депутата Государственной думы.

В 1910 г. по распоряжению Столыпина для подготовки реформы здравоохранения было образовано особое совещание из чинов министерства внутренних дел, а в 1912 г. по решению Совета министров образована междуведомственная комиссия для пересмотра врачебно-санитарного законодательства и выработки предположений об устройстве ведающих врачебно-санитарным делом учреждений, причем император повелел вести дело "ускоренным порядком".

Работа комиссии выявила значительную отсталость российского здравоохранения. По уровню смертности Россия почти в два раза превосходила Германию, а в организации врачебной помощи населению и борьбе с эпидемиями уступала почти всем европейским государствам, кроме Румынии и Сербии. При этом значительная часть расходов на здравоохранение принадлежала земским (около 40% от общих затрат) и городским (около 16%) учреждениям, несколько меньшая - правительству (до 32%), еще меньше частным лицам (благотворителям) и общественным организациям (около 9%), а меньше всего - сельским общинам (менее 1%)8 .

Главным недостатком существовавшей в России системы здравоохранения комиссия сочла ее ведомственную разобщенность. Только в МВД вопросами здравоохранения ведали 8 отдельных учреждений. В результате комиссия пришла к выводу о необходимости создания нового центрального учреждения по государственному руководству здравоохранением. Был подготовлен проект создания Главного управления государственного здравоохранения. В Совете министров этот проект вызвал оживленную дискуссию. В частности, министр внутренних дел Н. А. Маклаков возражал против изъятия заведования медициной из МВД. Он указывал, что во всех развитых странах, кроме Кубы и Новой Зеландии, отдельных министерств здравоохранения нет. В его канцелярии были подготовлены обширные замечания по проекту. Возражения вызывало даже название нового ведомства: "Сочетание слов "государственное здравоохранение", привычное, очевидно, для составителей законопроекта, недоступно, по мнению министерства, для обыкновенного понимания, самое же слово "здравоохранение" - чуждо русскому языку"9 .

Высказывались также соображения, что Столыпин в свое время отрицательно относился к подобному радикальному преобразованию управления здравоохранением. На самом деле Столыпин предлагал в 1911 г. учредить Главное врачебно-санитарное управление при МВД главным образом как компромиссный вариант реформы, не выступая в принципе против преобразования управления врачебно-санитарной частью.

Маклаков полагал, что "глубоко печальные явления нашего быта не стоят ни в какой зависимости от тех внешних вывесок и форм, в которые может вылиться организация медицинского надзора в империи. Причины этих явлений гораздо глубже. Они коренятся в общих антисанитарных условиях народной жизни, в широко распространенном до последнего времени алкоголизме, в крайней недостаточности врачебной помощи на местах и невысоком, к сожалению, культурном уровне нашей деревни"10 .

В целом возражения МВД сводились к тому, что для устранения существующих недостатков здравоохранения следует обратить главное внимание "на постановку медицинского дела на местах, а не задаваться целью разрабатывать положение о новом центральном ведомстве". Кроме того, министерство рьяно оберегало свои прерогативы по надзору за деятельностью земских и городских учреждений. В результате реформы, новое главное управление получало в свои руки важный инструмент надзора и контроля за земским и городским самоуправлением, о чем Маклаков вполне откровенно заявлял своим коллегам по Совету министров. Его поддерживали министры путей сообщения СВ. Рухлов, финансов П. Л. Барк (присоединивший к этим рассуждениям также сомнения финансового характера), юстиции И. Г. Щегловитов, торговли и промышленности СИ. Тимашев, а также министр народного просвещения Л. А. Кассо. В то же время председатель Совета министров И. Л. Горемыкин, государственный контролер П. А. Харитонов, главноуправляющий землеустройством и земледелием А. В. Кривошеий и министр иностранных дел СД. Сазонов высказались в пользу создания нового ведмоства.

Представители Военного и Морского министерств поддержали сторонников создания Главного управления государственного здравоохранения, но выражали опасения, не повлечет ли создание нового ведомства его вмешательство в дела военной медицины. Но поскольку сторонники реформы заверили их, что посягательства на военные и военно-морские медицинские службы проект не содержит, они присоединились к мнению сторонников реформы11 .

Таким образом, проект создания Главного управления Государственного здравоохранения был поддержан либеральной частью Совета министров и встретил возражения наиболее реакционной части совета. Поскольку идея реформы пользовалась сочувствием Николая II, проект поддержал и Горемыкин, для которого исполнение высочайшей воли всегда было важнее любых принципиальных соображений.

стр. 151


В результате заседания 20 сентября 1914 г. Совет министров представил разногласия на усмотрение императора. Николай II 9 ноября того же года высказался в пользу "выделения высшего заведование врачебно-санитарной частью в империи в особое Главное управление государственного здравоохранения". После рассмотрения и учета замечаний ведомств, проект учреждения Главного управления Государственного здравоохранения был Советом министров доработан12 .

Проект предусматривал, что в новом главном управлении сосредоточивается "высшее заведование делом охранения народного здоровья и высшее руководство, во врачебном и санитарном отношениях, всеми мероприятиями, имеющими целью поднять уровень здоровья и силы населения Империи". С этой целью на Главное управление государственного здравоохранения возлагалось руководство деятельностью подчиненных ему органов по врачебной, санитарной, судебно-медицинской и фармацевтической частям, высшее руководство всеми мерами по борьбе с эпидемиями, а также "согласование и объединение" врачебно-санитарной деятельности всех правительственных и общественных учреждений, содействие и помощь общественным учреждениям в деятельности по здравоохранению, разработка врачебно-санитарного законодательства и заведование казенным курортно-санаторными местностями и заведениями.

В состав нового главного управления на правах министерства должны были войти Главный санитарный совет, Медицинский совет, Совет главноуправляющего, Врачебный департамент, Санитарный департамент, Учебный отдел, Отдел лечебных местностей, Санитарно-техническая и строительная часть, Статистическая часть, Государственная врачебно-санитарная и судебно-медицинская лаборатория, а также Канцелярия главноуправляющего.

В состав Главного санитарного совета должны были войти как представители Медицинского совета и руководители структурных частей Главного управления государственного здравоохранения, а также представители МВД (в том числе 4 губернатора по назначению министра), так и выборные представители земств и городов, а также Общества Красного креста. На Главный Санитарный совет возлагалось обсуждение законодательных предположений и мероприятий по врачебно-санитарной части, касающихся интересов правительственных и вместе с тем земских учреждений и городских общественных управлений; рассмотрение заявлений и ходатайств земских учреждений и городских общественных управлений и других общественных установлений об изменении и дополнении врачебно-санитарных законов и правил; рассмотрение заявлений и ходатайств о выдачи пособий из казны на удовлетворение местных санитарно-врачебных нужд и рассмотрение и обсуждение других вопросов, поставленных главноуправляющим.

Медицинский совет должен был оставаться на прежних основаниях.

К ведению Врачебного департамента были отнесены дела по обеспечению населения врачебной помощью; по общему наблюдению за профессиональной внеслужебной деятельностью всех без исключения врачей и лиц вспомогательного и низшего медицинского и санитарного персонала в Российской Империи; по пресечению вредной деятельности лиц, не имеющих права заниматься врачебной практикой; по надзору за всеми служащими для врачебных и санитарных целей заведениями в Империи, лабораториями, институтами и пр. и по заведованию теми из них, которые состоят в ведении Главного управления государственного здравоохранения; по обеспечению населения больничной помощью; по надзору за всеми лечебными и родовспомогательными заведениями и за учреждениями по охране материнства и младенчества и по заведованию теми из них, которые состоят в непосредственном ведении Главного управления государственного здравоохранения; по общему надзору за деятельностью судебных врачей; по подготовке лиц, желающих занять должности судебных врачей; по наблюдению за практикой судебно-медицинских осмотров и освидетельствований и исследований химических, микроскопических и иных; по проверке выдаваемых врачами и утверждаемых губернскими врачебно-санитарными управлениями свидетельств о состоянии здоровья разных лиц по делам пенсионным, бракоразводным и иным; по делам, возникающим в связи с применением законов о страховании рабочих и больничных кассах; по устройству аптечного дела и торговли аптекарскими товарами и по составлению и введению в действие подлежащих изданию на основании Фармацевтического устава правил, инструкций, нормальных уставов и такс; по открытию аптек и высшему надзору за их деятельностью, а также и за лабораторным изготовлением врачебных средств и за фабричным изготовлением фармацевтических препаратов; о выпуске в обращение изготовляемых как в России, так и за границей всякого рода врачебных средств, гигиенических, питательных и диететических препаратов, столовых и лечебных вод и лечебных вин и т. п. и по надзору за их продажей, а также за торговлей ядовитыми и сильно действующими веществами, употребляемыми в технике; по высшему надзору за профессиональной деятельностью фармацевтов и за регистрацией местной врачебной инспекцией деятельности

стр. 152


фармацевтов, служащих в аптеках, аптекарских магазинах и на фабриках фармацевтических препаратов, а также химиков, управляющих этими аптеками и фабриками, и по международным соглашениям, касающимся обращения аптекарских товаров.

Санитарный департамент должен был ведать делами по санитарной организации; по общему наблюдению и надзору за точным исполнением правительственными и общественными учреждениями, а также общественными организациями и частными лицами законоположений по санитарной части и издаваемых в их развитие правил, инструкций и обязательных постановлений по санитарной части; делами по составлению и рассмотрению планов оздоровительных работ, имеющих общегосударственное значение; делами по ходатайствам о производстве за счет или при участии государственных средств оздоровительных работ местного значения; вопросами заключения и проведения в жизнь международных соглашений, касающихся санитарных вопросов (надзор за пищевыми продуктами и др.) и борьбы с эпидемическими болезнями; мерами по предупреждению и прекращению чумы, холеры и других острозаразных заболеваний; делами по пограничному врачебно-санитарному надзору; по санитарным вопросам, возникающим в связи с паломничествами и переселением; мерами по предупреждению и прекращению туберкулеза, малярии, проказы, сифилиса и других хронических заразных болезней и по предупреждению профессиональных болезней, врачебными мероприятиями против алкоголизма и наркомании ("привычного потребления эфира, опия, гашиша и других наркотических ядов").

На Учебный отдел возлагалась разработка предположений по постановке высшего медицинского и фармацевтического образования в России, а также надзор и мероприятия по подготовке вспомогательного и низшего медицинского, санитарного и фармацевтического персонала; дела по заведованию состоящими в ведении Главного управления государственного здравоохранения учеными и учебными заведениями по врачебной, санитарной и фармацевтической частям; дела по учреждению премий и стипендий при подведомственных главному управлению научно-врачебных учреждениях и специальных учебных заведениях; о предоставлении прав на врачебную практику в России лицам, получившим за границей высшее медицинское образование или специальную подготовку по какой либо отрасли врачебной деятельности. Отдел лечебных местностей должен был ведать делами по охране и усовершенствованию лечебных местностей и по надзору за ними, а также по заведованию принадлежащими казне лечебными местностями общего пользования.

При учреждаемом главном управлении предполагалось издавать "Журнал Главного управления государственного здравоохранения" и еженедельный "Эпидемический листок"13 .

Из-за ведомственных разногласий, а, главное, военных обстоятельств и начинающейся министерской чехарды принятие соответствующего закона было отложено. Лишь в июле 1916 г. законопроект был окончательно одобрен Советом министров и представлен для утверждения Николаю II в порядке 87 статьи Основных законов (позволявшей императору в перерывах между сессиями Думы принимать временные законы, подлежащие затем думскому утверждению). 3 сентября 1916 г. закон был утвержден, а 10 сентября главноуправляющим государственным здравоохранением был назначен Рейн. Предполагалось, что в условиях военного времени новое главное управление должно создаваться лишь постепенно, а ассигнования на его деятельность ограничатся только самым необходимым минимумом. Тем не менее, новое ведомство могло приступать к работе. Но в дело вмешалась борьба самолюбий.

Еще осенью 1915 г. председатель Совета министров получил телеграмму от принца А. П. Ольденбургского, заведовавшего санитарной и эвакуационной частью в империи: "Недоумеваю, как при условиях настоящего времени могло состояться без моего ведома обсуждение вопроса". Впавшего в амбицию принца пришлось успокаивать: "обсужденный Советом министров в заседании 5 октября вопрос касался преобразования порядка заведования врачебно-санитарной частью в Империи, причем преобразование это рассчитано на условия мирного времени и не может быть осуществлено в ближайшем будущем. Означенным преобразованием ни в какой мере не затрагиваются чрезвычайные полномочия, предоставленные высочайше утвержденным 26 сентября 1914 г. положением Вашему императорскому высочеству как верховному начальнику санитарной и эвакуационной части" и ссылаться на настойчивое желание императора решить вопрос с учреждением нового ведомства незамедлительно14 .

Потребовал предоставить ему законопроект для рассмотрения и "главнонаблюдающий за физическим развитием народонаселения Российской империи" В. Н. Воейков. В своих замечаниях на законопроект он требовал строго разграничить деятельность Главного управления Государственного здравоохранения и "правительственного органа, ведающего физическим образованием и спортом не в смысле гигиены и врачебной науки, а в смысле влечения русского юношества к гимнастике и спорту единственно в целях истинной мощи государства и способности его к обороне, на началах

стр. 153


патриотическо-национальных и учебно-воспитательных, в духе преданности государю императору, любви к родине, дисциплине и строю"15 .

В заседаниях думской комиссии о народном здравии 15 декабря 1916 г. и 16 февраля 1917 г. было решено, что учреждение нового ведомства в порядке ненавистной думскому большинству 87 статьи Основных законов "не оправдывается ни с какой стороны" и поэтому комиссия предложила Думе представленный законопроект отклонить16 . Хотя необходимость реформы здравоохранения активно обсуждалась оппозиционной частью общества, например, на Пироговских съездах, вопрос создания Главного управления государственного здравоохранения оказался не столько политическим, сколько личностным. Здесь упорная воля императора противостояла позиции последовательных консерваторов в правительстве и парадоксальным образом совпала с устремлениями либеральной части Совета министров. Сам проект учреждения нового главного управления включал в себя ряд сравнительно либеральных положений, например, участие представителей земских и городских органов в работе Главного Санитарного совета. В то же время Рейн никак не может быть отнесен к числу либералов. Но идея государственного покровительства мерам по обеспечению "народного здравия", равно как и социальное законодательство "попечительского" характера, например о страховании рабочих от несчастных случаев, о больничных кассах и т.п., отнюдь не противоречила идеалам самодержавия.

Николай II чрезвычайно ревниво относился к своим прерогативам осуществлять "полезные мероприятия". Так, например, в декабре 1912 г. он назначил Воейкова "главноуправляющим по делам физического развития населения", то есть ввел в обход закона новую должность и тем самым новое ведомство. Когда тогдашний председатель Совета министров В. Н. Коковцов попытался разъяснить императору невозможность такого указа, император дважды повторил: "Я не имею больше права делать то, что нахожу полезным, и это начинает мне надоедать!"17 .

Этими же чувствами руководствовался император и когда он принимал решение провести реформу управления здравоохранения в порядке 87 статьи. Реакция Государственной думы была предопределена. Эта реакция стала частью оппозиционной деятельности Прогрессивного блока. Так логика политической борьбы между ветвями власти оказалась сильнее насущных потребностей охраны здоровья народа.

Примечания

1. Столетие Военного министерства. Императорская Военно-медицинская академия. 1802 - 1902. СПб. 1902.

2. Полный свод законов (ПСЗ), т. 17, N 15202, 08.01.1842.

3. Там же, т. 31, N 24307, 25.07.1810.

4. Российский государственный исторический архив (РГИА), ф. 1276, оп. 10, д. 1165, л. 1 - 16.

5. Рейн Георгий Ермолаевич (1854 - 1942 гг.) - видный медицинский и государственный деятель. Автор многих специальных работ по акушерству, гинекологии и хирургии. С 1901 г. - академик. С 1908 по 1915 г. возглавлял Медицинский совет МВД. 22 марта 1915 г. назначен членом Государственного совета. В 1916 г. назначен главноуправляющим государственным здравоохранением. С декабря 1918 г. в эмиграции, но в 1919 г. приехал на Юг России для личного участия в белом движении. В конце года вторично эмигрировал с остатками белой армии. С 1919 г. - профессор в Софийском университете. Похоронен в Ницце.

6. РГИА, ф. 1276, оп. 10, д. 1165, л. 2 - 3.

7. Там же, л. 1 - 15.

8. Там же, л. 3 - 5.

9. Там же, л. 7, 8, 195 - 232.

10. Там же, л. 6 - 8.

11. Там же, л. 11 - 15.

12. Там же, л. 16, 267 - 313.

13. Там же, л. 652 - 656.

14. Там же, л. 18 - 20.

15. Там же, л. 17 - 17 об., 191 - 192.

16. Там же, л. 689 - 689 об.

17. КОКОВЦОВ В. Н. Из моего прошлого: Воспоминания 1903 - 1919 гг. Кн. 2. М. 1992, с. 118 - 121.

 

Опубликовано на Порталусе 16 февраля 2021 года

Новинки на Порталусе:

Сегодня в трендах top-5


Ваше мнение?




О Порталусе Рейтинг Каталог Авторам Реклама