Рейтинг
Порталус

ПСИХОТЕРАПИЯ ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Дата публикации: 18 декабря 2009
Автор(ы): С.В. Уманский, В.Я. Семке
Публикатор: swuros
Рубрика: ПСИХОЛОГИЯ
Источник: (c) http://portalus.ru
Номер публикации: №1261154129


С.В. Уманский, В.Я. Семке, (c)

ПСИХОТЕРАПИЯ ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
С ПОЗИЦИИ СИНЕРГЕТИКИ.
Уманский С.В., Семке В.Я.
Курган, областная клиническая больница
Томск, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Онкогематологические заболевания, несмотря на достигнутые в последние десятиле-тия успехи, по-прежнему воспринимаются как «рак крови», смертельно опасное страда-ние, что внушает непосвященным чувство не только страха, но и безнадежности [9,12,15]. Концепцию «лейкоз – излечимая болезнь» трудно принять не только больным и их родст-венникам, но и многим медицинским работникам. Как показывают отдельные исследова-ния, психотерапевтическое сопровождение онкологических (онкогематологических) больных не только повышает качество жизни и увеличивает ее продолжительности, но и способствует полному выздоровлению [7,8,10,12,15]. Но не любой психотерапевтический метод может быть эффективен и безопасен при онкопатологии [1].
Новой методологией изучения психотерапевтического процесса может явиться си-нергетика - междисциплинарная наука об эволюции и самоорганизации систем разной природы (в том числе и биопсихосоциальной, к которой относится человек) [11]. С пози-ции синергетики эволюционное развитие системы может идти двумя путями, через адап-тационные и катастрофные (кризисные) этапы [6].
Адаптационное развитие подразумевает изменение параметров системы при сохра-нении неизменного порядка ее организации. Изменяется способ взаимодействия системы со средой. В приложении к пациенту, страх онкогемоталогическим заболеванием и пред-стоящими страданиями физического и психосоциального порядка, что позволяет выбрать путь эволюции, в основе которого лежит постепенная адаптация к новым условиям суще-ствования в «болезни». При этом варианте развития течение заболевания и его прогноз определяются клинической формой лейкоза.
Катастрофные этапы развития связаны с изменениями самой структуры исходной системы, ее перерождением, возникновением новых качеств. При этом оказывается, что новая структура позволяет системе перейти на новую траекторию развития. В такой си-туации возможны явления самоорганизациии, которые клинически проявляются феноме-ном «чудесного исцеления», т.е. полным исчезновением болезненного процесса. Практика синергетической психотерапии показывает возможности появления «чудесных исцеле-ний» в 8 - 9% случаев [11]. Катастрофные этапы для пациента возможны только в кризисе (через состояние неустойчивости – флуктуации). Однако по какому пути пойдет эволюция (саморазвитие системы или ее саморазрушение) прогнозировать практически невозможно. Кризис с психологических позиций представляет собой «потрясение», поворотный мо-мент биографии, жизни человека, его взглядов и мировосприятия, когда формируется но-вое представление о действительности. В данном контексте можно увязать «потрясение» с экзистенциальным кризисом, при котором внезапно разрушаются объединенные смыслы, меняется старая частная и формируется новая универсальная система ценностей [2].
Управление в ситуации кризиса возможно только при знании врачом аттракторов (варианты будущего, заложенные в системе) пациентов. Понятие «аттрактор» (лат. attrahere – притягивать) близко к понятию «цель». Наличие аттракторов делает развитие системы предсказуемым [6,11].
Большинство психотерапевтических теорий предопределяют терапевтический про-цесс, изначально задавая ориентиры, к которым должны стремиться врач и пациент. В си-нергетической психотерапии лечебный процесс трансформируется и приобретает форму самоуправляемого развития личности пациента. В основе синергетической психотерапии предполагается качественный терапевтический альянс, в котором иерархически доми-нантный врач оказывает «мягкое», контролируемое, осторожное воздействие, имеющее в конечном результате, скорее адаптацию пациента, чем его «чудесное исцеление». Посте-пенно, диалектика врачебного управления должна перейти в самоуправление, осуществ-ляемое пациентом [11].
При проведении психотерапии важно знать, на каком этапе эволюции находится па-циент, каковы его компенсаторные возможности, имеет ли он сформированные аттракто-ры. От этого зависит целесообразность выбора тактики – паллиативная (используется лишь для создания благоприятной психологической обстановки, снятия болевого синдро-ма, коррекции психоэмоционального состояния) или терапевтическая (направлена на ре-шение лечебно-реабилитационных задач за счет самоорганизации). Многие вопросы пси-хотерапии при онкогематологических заболеваниях изучены недостаточно, а данные не-которых авторов противоречат друг другу. Поэтому необходимы дальнейшие исследования как клинико-психологического состояния пациентов при онкогематологических заболева-ниях, так и разработка и обоснование эффективных психотерапевтических методик [4].
Цель исследования – выявить клинико-психологические изменения у онкогематоло-гических больных и обосновать психотерапевтические методики паллиативной и терапев-тической направленности с позиций синергетики.
Материал и методы: Под наблюдением гематолога и психотерапевта находилось 46 пациентов с онкогематологическими заболеваниями (острые промиелоцитарные, лимфоб-ластные, и миелобластные лейкозы, хронические миело- и лимфолейкозы). Среди обсле-дованных было 15 мужчин и 31 женщина. Средний возраст ставил 40±6.7 лет. По прогно-зам лечащих врачей-гематологов со ссылкой на авторитетные источники (Воробьев А.И. Руководство по гематологии. 2005), продолжительность жизни этих пациентов, несмотря на проводимое лечение, составляет в среднем 3 года. Выживаемость после 5 лет составля-ет 10-12%. Катамнестическое наблюдение нами осуществлялось от 8 месяцев до 6 лет.
В целях изучения психологического состояния использовались методики ММИЛ, опросники Тейлора (для измерения уровня тревожности), А. Бека (для измерения уровня депрессии), тест диагностики межличностных отношений (ДМО), Гиссенский опросник соматических жалоб (использовалась шкала давление жалоб - ДЖ). Для оценки отягощен-ности психосоциальными стрессами (ОПСС) в течение жизни использовалась IV шкала DSM-III-R [5].
Основным методом лечения лейкозов является химиотерапия. Использование данно-го лечения всегда сопровождается побочными явлениями и осложнениями в виде общей слабости, обусловленной анемией, тошнотой, рвотой, стоматитом, отсутствием аппетита. Эти симптомы значительно усиливают тревогу и депрессию, связанную с наличием онко-патологии. Для коррекции психических нарушений пациентам при необходимости назна-чались небольшие дозы психотропные препараты. Психотерапия проводилась в индиви-дуальном формате. Применение групповых форм при психотерапии онкобольных счита-ется нецелесообразным и малоэффективным [7,11].
Все больные были разделены на четыре группы. В 1 группу вошли 19 пациентов, ко-торые умерли в течение 3 лет после начала наблюдения. Во вторую группу вошли 6 умерших пациентов, у которых с момента наблюдения и лечения прошло более 3 лет. В третью группу вошли 17 пациентов, находящихся на различных стадиях (в том числе и терминальных) лейкоза и проходящих химиотерапию более 3 лет. В 4 группу вошли 4 па-циентов, у которых диагностировано клиническое выздоровление.
Результаты исследований. При онкогематологических заболеваниях диагностиро-вались психические расстройства невротического, психопатического и аффективного ре-гистра. В первой группе пациентов преобладающими были депрессивные синдромы, во второй депрессивно-ипохондрические, в третьей – астеноипохондрические, в четвертой – тревожно-фобические. При анализе данных тестирования выявлено, что у 39 (84.8%) па-циентов отмечался выраженный фобический синдром. У 27 (60.5%) обследованных отме-чалось наличие переживаний по поводу предстоящей химиотерапии. По ММИЛ профи-лей, специфичных для онкогематологических заболеваний, выявлено не было. В целом преобладали профили психосоматического регистра с пиками на 1, 2, 3, 7 шкалах.
32 (69.6%) пациента после установления диагноза онкогематологического заболева-ния прерывали специфическое лечение, и обращались к знахарям, экстрасенсам, религии и пр. У большинства из них быстро пришло разочарование, т.к. не наступило обещанного избавления от страдания, и они снова вернулись в терапию.
В 1 группе (умершие в течение 3-х лет) у пациентов отмечался более высокий уро-вень депрессии и максимально высокая насыщенность психосоциальными стрессами, при умеренном уровне тревоги и давлении жалоб (Табл.1). По тесту ДМО пациенты расцени-вали себя по отношению к врачу-психотерапевту как доминирующих.
Клинико-психологические показатели пациентов второй группы достоверно не отли-чаются от показателей 1 группы. У пациентов 3 и 4 группы в сравнении с 1 и 2 группами достоверно ниже был уровень депрессии и достоверно выше уровни давления жалоб и тревоги. У пациентов 4 группы по тесту ДМО уровень доминантности врача-психотерапевта значительно превышал уровень тестируемого пациента. Обращало на себя внимание значительное превышение уровня отягощенности психосоциальными стрессами (почти в 2 раза) в группе умерших до трех лет, в сравнении с группой выздоровевших па-циентов. Это согласуется с литературными данными. Пережившие множество стрессов, в том числе и в опасных для жизни ситуациях, не могут организовать адаптивную защиту против нового стресса - лейкоза (рака крови) [3]. Ни один из 46 пациентов после перене-сенных стрессов ни разу не обращался к психиатрам (психотерапевтам).
Таблица 1.
Результаты клинико-психологического обследования пациентов с онкогематологическими заболеваниями в зависимости в зависимости от исхода.
1 группа 2 группа 3 группа 4 группа
Депрессия 24.9±3.9** 23.2±4.1** 18.6±3.6 17.3±3.4
Тревога 20.4± 1.8 20.8±2.9 23.5±4.8** 25.5±4.2**
ДЖ 37.4± 7.5 36.2±5.4 40.4±4.9* 42.8±4.3**
ОПСС 18.1±3.1** 17.8±3.0** 12.1±2.5* 9.7±2.5
* - p < 0.05; ** - p < 0.001
При наличии у 12 (26.1%) пациентов суицидальных мыслей, не было зарегистриро-вано ни одной суицидальной попытки (Среди онкобольных попытки самоубийства со-вершают 0,32 - 1% пациентов [14]).
Наличие депрессивного состояния утяжеляет течение основного заболевания и зна-чительно ухудшает его прогноз. Мы поддерживаем мнение тех авторов, которые считают, что депрессия при онкологической патологии – это не коморбидное заболевание, а со-стояние, имеющее общие патогенетические механизмы с основным заболеванием [13].
По результатам катамнестического наблюдения выживаемость пациентов с онкоге-матологическими заболеваниями более 5 лет при комплексном лечении с использованием психотерапии, основанной на принципах синергетики, составила 23.9% (11 пациентов), что достоверно (p<0.001) выше прогноза.
Формирование психотерапевтического альянса достаточно сложный процесс связан-ный, прежде всего с его неопределенностью для пациента, которому не просто понять психосоматические корреляты между психикой и телом. Врач психотерапевт не должен выступать в образе «торговца надеждой». Постулирование, даже аргументированное, на-дежды и веры в выздоровление мало воспринимается пациентами. Синергетические под-ходы предполагают необходимость реальности ощущений (психосоматических сенсаций) психотерапевтического воздействия у пациентов. Для этого должны использоваться мето-ды, связанные с изменением состояния сознания.
С позиции синергетики все системы относительно открыты для энергии, но относи-тельно закрыты для информации. Применительно к субъектным мирам это положение предполагает, что пациенты имеют сопротивление к получению активной информации, которая может изменить их статус. Они (пациенты) только изолируются от нее, но и могут обесценивать новую информацию, доводя ее содержание до уровня бесструктурной ак-тивности. Для того чтобы вывести систему на другой уровень, констатация фактов и вер-бальные, односторонние воздействия недостаточно эффективны. Необходимо «энергети-ческое» воздействие, способное «пробивать» интеллектуальные защиты поведения. К та-ким воздействиям относятся методы психотерапии, приводящие к изменению состояния сознания (в частности гипносуггестивная психотерапия). Гипноз в представлении боль-шинства пациентов несет в себе энергию, воздействующую на существо личности пациен-та [11]. Пациент на своем языке сугубо индивидуально интерпретирует ГС воздействие, рассчитывает перспективы (формирует аттракторы, планы будущего) и пр.
Установлено, что чем больше выражен депрессивный синдром, тем более стабилен онкогематологический пациент в своем болезненном состоянии. Чем более тревожен па-циент, тем он более неустойчив и даже малейшие воздействия могут привести к измене-ниям. Чтобы воздействие не привело к негативному результату, врач должен знать аттрак-торы пациента. В случае если пациент их не в состоянии сформулировать и вербализиро-вать, то на первых сеансах надежно и эффективно использовать релаксационные сугге-стивные методики.
При формировании - поиске аттракторов (по В. Франклу (1990), цель нельзя вну-шить, ее человек сам должен найти), психотерапевтически аккуратно акцент смещается с проблем здоровья на события (достижения в реальной жизни). Чаще всего ставилась цель профессиональной реабилитации, поддержание определенной физической формы через занятия лечебной физкультурой, ожидание значимых событий (окончание ребенком шко-лы, предстоящая свадьба или рождение долгожданного ребенка, внука и т.п.). В терапии пациенту, особенно в первое время, должно быть комфортнее, чем в реальной жизни. Его должно «тянуть» к психотерапевту, который реально изменяет его ощущения, а вместе с ними и мировоззрение. Именно в этот момент у пациента появляется невербализирован-ная вера в исцеление.
Таким образом, у всех онкогематологических пациентов диагностировались психи-ческие расстройства невротического, психопатического и аффективного регистра.
Рассматривая ПТ процесс с позиции синергетики можно предложить два стратегиче-ских подхода: паллиативный (позволяющей скорректировать у онкогематологических больных психические нарушения и повысить тем самым качество их жизни) и терапевти-ческий (направленный на излечение, за счет процессов самоорганизации). При этом пси-хотерапия не противопоставляется специфической терапии онкогематологических боль-ных, а органично дополняет ее.
У умерших в течение 3-х лет пациентов изначально отмечался более высокий уро-вень депрессии и максимально высокая насыщенность психосоциальными стрессами, при умеренном уровне тревоги и давлении жалоб. По тесту ДМО эти пациенты расценивали себя по отношению к врачу-психотерапевту как доминирующих. Для этой группы паци-ентов рекомендуется паллиативная психотерапевтическая стратегия. У пациентов с кли-ническим выздоровлением изначально достоверно ниже, чем в группе умерших, были уровень депрессии и насыщенность психосоциальными стрессами и достоверно выше уровни давления жалоб и тревоги. У пациентов этой группы по тесту ДМО уровень доми-нантности врача-психотерапевта значительно превышал уровень пациента. Для этой груп-пы пациентов можно рекомендовать терапевтическую стратегию психотерапии.
Психотерапия с позиции синергетики зарекомендовала себя как эффективный науч-но-обоснованный метод современной психотерапии, успешно используемый как в тера-пии, так и в психосоциальной реабилитации онкогематологических больных.

Литература
1. Айзенк Г. Дж. Сорок лет спустя: новый взгляд на проблемы эффективности в психоте-рапии. Психологический журнал. Т. 14. 1994. № 4. С. 3-19.
2. Ананьев В.А. Потрясающая психотерапия –www.myworld2001.sitecity.ru.
3. Бейдер Л., Перец Т. Рак как воспроизведение воздействия холокоста. // Независимый психиатрический журнал. – 1994. - №2. – С. 29 – 33.
4. Ввозный Э.К., Малова Ю.В. Индивидуально-психологический подход в комплексном лечении онкологических больных // Вопр. онкологии.– 1999.– Т. 45, № 2.– С. 202-204
5. Каплан Г.И., Сэдок Б.Д. Клиническая психиатрия. Т.1: Пер. с анг. - М.: Медицина, -1994, 672.
6. Князева Е.Н., Курдюмов С.П. Основания синергетики. Человек, конструирующий себя и своё будущее. - М.: КомКнига, 2006. – 232 с.
7. Комкова Е.П., Кокорина Н.П., Магарилл Ю.А. Роль психотерапии в оказании паллиа-тивной помощи онкологическим больным // Сибирский онколог. журн.– 2003.– № 2. – С. 33-35.
8. Саймонтон К., Саймонтон С. Психотерапия рака.– СПб: Питер, 2001. – 288 с.
9. Семке В.Я. Актуальные проблемы пограничной онкопсихиатрии // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2004. -№2. - С. 7 – 12.
10. Семке В.Я., Чойнзонов Е.Ц., Якимова М.А., Куприянова И.Е., Балацкая Л.Н. От этио-патогенеза к терапии и психологической реабилитации онкобольных // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2003. - №2. - С. 119 – 122.
11. Уманский С.В., Семке В.Я. Эволюция хаоса, или синергетическая психотерапия. – Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2008. – 304 с.
12. Холланд Дж., Леско Л., Фрейдин Ю.Л., Шкловский-Корди Н.Е. Опыт введения в со-временную психоонкологию // Независимый психиатрический журнал. – 1995. - №1. – С. 9 – 17.
13. Чухрова М. Г., Поспелова Т. И., Тинькова Л. Н., Опенко Т. Г. Психотерапия при онко-логической патологии // Современная психотерапия в медицинской практике. Материалы научно-практической конференции. Новокузнецк, 2007. – С. 307-310.
14. Bellini M., Capannini D. Increased suicide risk in cancer patients // Minerva. Psichiatr.– 1994, Sept.– V. 35, № 3.– Р. 175-186.
15. Montgomery Ch. Psycho-oncology: a coming of age? Psychiatric Bulletin 1999, 23, 431- 435.

Опубликовано на Порталусе 18 декабря 2009 года

Новинки на Порталусе:

Сегодня в трендах top-5


Ваше мнение?


КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА (нажмите для поиска): онкогематология, синергетика, измененные состояния сознания, психотерапия.



Искали что-то другое? Поиск по Порталусу:


О Порталусе Рейтинг Каталог Авторам Реклама