Международная федерация хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO) играет ключевую роль в формировании подходов к лечению ожирения. В свете появления новых, высокоэффективных лекарственных препаратов для снижения веса, IFSO пересмотрела свою позицию относительно их применения как до, так и после бариатрических операций. Эти рекомендации подчеркивают растущее понимание ожирения как хронического заболевания, требующего долгосрочного, комплексного и индивидуализированного подхода к лечению.

Сдвиг в парадигме лечения ожирения

Исторически, лекарственная терапия ожирения часто рассматривалась как менее эффективная альтернатива хирургии, или как крайнее средство при неспособности пациента достичь результата другими методами. Однако, с появлением новых классов препаратов, таких как агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), позиция IFSO значительно изменилась. Федерация теперь рассматривает эти препараты не как замену бариатрической хирургии, а как важный и дополняющий инструмент в арсенале средств для борьбы с ожирением (1).

Ожирение признается хроническим, прогрессирующим и многофакторным заболеванием, которое может потребовать множественных вмешательств и эскалации терапии на протяжении многих лет. Подходы к лечению ожирения должны следовать принципам управления хроническими заболеваниями, что подразумевает применение комбинации различных методов лечения (1).

Применение препаратов до бариатрической операции

Предоперационная подготовка является критически важным этапом, направленным на оптимизацию состояния пациента перед хирургическим вмешательством. Снижение веса до операции может уменьшить риски интраоперационных осложнений, сократить время проведения операции и улучшить доступ к анатомическим структурам.

IFSO признает потенциальную пользу применения лекарственных препаратов для лечения ожирения (ОММ) в предоперационном периоде. В частности, агонисты рецепторов ГПП-1, такие как семаглутид (Оземпик, Вегови) и лираглутид (Саксенда), показали значительную эффективность в снижении массы тела. Например, в рамках клинических исследований STEP семаглутид в дозировке 2,4 мг один раз в неделю продемонстрировал среднюю потерю веса от 14,9% до 17,4% за 68 недель у пациентов без диабета (2). Исследования с лираглутидом также показали значительное снижение веса, в среднем около 8% от исходной массы тела за 56 недель (3). Более новый препарат тирзепатид, действующий как агонист рецепторов ГПП-1 и ГИП, показал еще более выраженное снижение веса, достигая почти 20% от массы тела при высоких дозировках.

Потенциальные преимущества предоперационного использования ОММ:

• Дополнительная потеря веса (4). ОММ могут помочь пациентам достичь более значительной потери веса до операции, чем только диета и физические упражнения, особенно у пациентов с крайне высоким индексом массы тела (ИМТ > 50 кг/м²). Это может улучшить операбельность и снизить риски. Например, одно исследование показало, что применение агонистов ГПП-1 у пациентов с ИМТ > 50 кг/м² привело к снижению ИМТ на 5,5 пункта по сравнению с 2,9 пункта в контрольной группе.
• Улучшение сопутствующих заболеваний. Снижение веса, вызванное ОММ, может улучшить контроль над такими состояниями, как сахарный диабет 2 типа, гипертония и дислипидемия, делая пациента более подготовленным к операции (5).
• Мотивация пациента. Успешное снижение веса до операции может повысить мотивацию пациента к дальнейшим изменениям образа жизни после операции.

Несмотря на преимущества, существуют и потенциальные риски. Агонисты ГПП-1 могут замедлять опорожнение желудка. Это является значительным фактором риска регургитации и аспирации (попадания содержимого желудка в дыхательные пути) во время общей анестезии. Американское общество анестезиологов (ASA) выпустило рекомендации, согласно которым пациентам на еженедельных агонистах ГПП-1 следует рассмотреть возможность отмены препарата за неделю до плановой операции, а для пациентов с ежедневным приемом – в день процедуры/операции (6). Однако более поздние рекомендации ASA (октябрь 2024 года) указывают, что большинство пациентов могут продолжать прием GLP-1 агонистов перед плановой операцией, но пациентам с высоким риском желудочно-кишечных побочных эффектов следует соблюдать жидкую диету за 24 часа до процедуры. В случае возникновения желудочно-кишечных симптомов (тошнота, рвота, боль в животе, одышка или запор) операцию следует отложить до исчезновения симптомов.

Применение препаратов после бариатрической операции

Несмотря на высокую эффективность бариатрической хирургии, у значительной части пациентов могут наблюдаться недостаточная потеря веса или его повторный набор в долгосрочной перспективе (от 20% до 25% пациентов) (7). В таких случаях ОММ могут стать ценным дополнением к лечению.

Роль ОММ после операции:

• Предотвращение повторного набора веса. Лекарственные препараты могут помочь поддерживать достигнутый после операции вес и предотвращать его повторный набор. Исследования показывают, что агонисты ГПП-1 могут способствовать значительной потере веса у пациентов с недостаточной потерей веса или его повторным набором после бариатрической операции. Например, одно ретроспективное исследование показало, что лечение агонистами ГПП-1, включая лираглутид или семаглутид, в течение 12 месяцев позволило пациентам потерять почти весь вес, набранный после бариатрической операции (в среднем 10,5 кг). Другое исследование показало потерю веса на 8,8% от общей массы тела после 6 месяцев лечения агонистами ГПП-1 (7).
• Лечение сопутствующих заболеваний. ОММ могут быть использованы для дальнейшего улучшения контроля над метаболическими нарушениями, такими как сахарный диабет 2 типа, которые могут сохраняться или вновь развиваться после операции.
• Оптимизация результатов. В некоторых случаях, особенно при субоптимальных результатах операции, добавление ОММ может помочь достичь целевых показателей веса и здоровья.
• Хроническое управление заболеванием. Ожирение — это хроническое заболевание, и его лечение часто требует пожизненного подхода. ОММ могут быть частью долгосрочной стратегии поддержания здоровья и профилактики осложнений.

IFSO подчеркивает, что ОММ, особенно агонисты ГПП-1, не должны рассматриваться как замена бариатрической операции, но могут быть включены в комплексную стратегию лечения. Важно индивидуально оценивать каждого пациента, учитывая его клиническую историю, сопутствующие заболевания и предыдущие результаты лечения.

Заключение

Позиция IFSO четко отражает эволюцию в понимании ожирения и его лечения. Интеграция высокоэффективных лекарственных препаратов для снижения веса в предоперационную подготовку и послеоперационное ведение пациентов после бариатрической хирургии открывает новые возможности для улучшения результатов лечения и повышения качества жизни. Эта стратегия подчеркивает необходимость мультидисциплинарного подхода и постоянного сотрудничества между хирургами, эндокринологами, диетологами и другими специалистами для обеспечения наилучшего индивидуализированного ухода за пациентами, страдающими ожирением. Дальнейшие исследования необходимы для определения оптимальных протоколов использования ОММ в сочетании с бариатрической хирургией для различных групп пациентов.

Список литературы

1. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10781804/
2. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10092086/
3. https://www.novomedlink.com/obesity/products/treatments/saxenda/efficacy-safety/significant-weight-loss.html
4. https://www.researchgate.net/publication/394418582_Preoperative_Glucagon-Like_Peptide-1_Receptor_Agonists_and_Bariatric_Surgery_Outcomes_A_Systematic_Review
5. https://easo.org/semaglutide-4-year-weight-loss-and-cardiovascular-benefits/
6. https://academic.oup.com/milmed/article-abstract/190/5-6/e1022/7984094?redirectedFrom=fulltext
7. https://www.researchgate.net/publication/377280069_Glucagon-like_Peptide-1_receptor_agonists_for_post-bariatric_surgery_weight_regain_and_insufficient_weight_loss_A_systematic_review
8. https://burikov.ru/zhurnal/ozhirenie-vidy-diagnostika-i-lechenie