Фракционный резерв кровотока (ФРК): принцип измерения и роль в оценке коронарных стенозов

Коронарография показывает, что артерия сужена. Но насколько это сужение мешает кровотоку? Ответить на этот вопрос визуально — значит допустить серьёзную ошибку. Именно для физиологической оценки стеноза был разработан метод фракционного резерва кровотока (ФРК). В этой статье разберём, что он измеряет, как интерпретируется и почему меняет тактику лечения.

Дисклеймер

Данная статья носит исключительно информационный характер и не является рекламным материалом. За профессиональной консультацией по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний необходимо обращаться к квалифицированному специалисту.

Почему анатомия стеноза недостаточна для принятия решения Интервенционные кардиологи давно знают: визуальная оценка степени стеноза по ангиограмме имеет существенные ограничения. Исследования показывают, что межоператорская вариабельность при визуальной оценке стеноза составляет 20–30%, а количественный анализ коронарографии (КАК) лишь частично решает эту проблему (1). Стеноз, выглядящий на снимке как «умеренный» — в диапазоне 40–70% — может как вызывать ишемию миокарда, так и не нарушать кровоток вовсе. Всё зависит от локализации, протяжённости поражения, диаметра сосуда и состояния микроциркуляции. Именно это несоответствие между анатомией и физиологией стало основой для разработки ФРК — метода, который оценивает не то, как выглядит сужение, а то, как оно влияет на поток крови в условиях максимальной нагрузки на миокард. Физиологический смысл и формула ФРК Фракционный резерв кровотока — это отношение максимального кровотока в поражённой артерии к теоретически возможному максимальному кровотоку в той же артерии при отсутствии стеноза. Поскольку при достижении максимальной гиперемии (медикаментозно индуцированного расширения сосудов) микроциркуляторное сопротивление считается постоянным и минимальным, соотношение кровотоков можно заменить соотношением давлений (2). На практике ФРК вычисляется как отношение давления дистальнее стеноза (Pd) к давлению в аорте (Pa) в условиях максимальной гиперемии, индуцированной аденозином: **ФРК = Pd / Pa**. В норме, при отсутствии поражения, это значение равно 1,0 — давление по всей длине артерии одинаково. Стеноз создаёт градиент давления, и ФРК снижается. Пороговое значение ФРК ≤ 0,80 признано клинически значимым: оно соответствует доказанной ишемии миокарда и является показанием к реваскуляризации согласно действующим рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) (1). Значения выше 0,80 свидетельствуют о функционально незначимом стенозе, при котором стентирование не улучшает прогноз. Как проводится измерение ФРК Процедура выполняется в условиях катетеризационной лаборатории во время коронарографии или отдельно. В устье коронарной артерии устанавливается направляющий катетер для измерения аортального давления. Через катетер проводится специальный коронарный проводник с датчиком давления на дистальном конце диаметром около 0,36 мм. Проводник продвигается дистальнее стеноза, после чего внутривенно или внутрикоронарно вводится аденозин для достижения максимальной гиперемии. Аденозин вызывает максимальное расширение артериол, снижая микроциркуляторное сопротивление до физиологического минимума. Именно в этих условиях перепад давления на стенозе отражает его истинную гемодинамическую значимость. Процедура занимает несколько минут, а основным ощущением пациента при введении аденозина является кратковременное чувство тяжести в груди или одышки, которое проходит в течение 30–60 секунд.

Доказательная база: ключевые исследования

Метод ФРК опирается на обширную доказательную базу, накопленную за более чем два десятилетия.

Профессор Бернард де Брюйне, один из создателей концепции ФРК, в интервью *European Heart Journal* отмечал: *«Мы наконец получили инструмент, который позволяет в операционной спросить артерию — а не глаз оператора — о том, нужна ли реваскуляризация»* (2).

Ограничения и противопоказания метода

ФРК, как и любой инвазивный метод, имеет ограничения. Аденозин противопоказан при выраженной бронхиальной астме, синдроме слабости синусового узла без кардиостимулятора и AV-блокаде высокой степени (3). В этих случаях применяются альтернативные вазодилататоры — папаверин или регаденозон. Важно понимать, что ФРК отражает суммарный эффект эпикардиального стеноза и состояния микроциркуляции. При выраженной микроваскулярной дисфункции, например, после инфаркта миокарда с формированием рубца — значение ФРК может быть ложно сниженным без связи с эпикардиальным стенозом. В таких ситуациях клиническая интерпретация результата требует дополнительного контекста. Для углублённого изучения физиологических основ и клинического применения метода доступны обучающие материалы: подробный разбор принципов фракционного резерва кровотока в интервенционной кардиологии представлен на профильном ресурсе для специалистов. Место ФРК в современных клинических рекомендациях Руководства ESC по реваскуляризации миокарда присваивают ФРК-навигированному стентированию класс рекомендаций IA при многососудистом поражении и промежуточных стенозах (1). Это означает наивысший уровень доказательности: метод подтверждён несколькими независимыми рандомизированными исследованиями. Широкое распространение ФРК в клинической практике привело к тому, что в ряде стран измерение физиологических показателей стало стандартом при плановом стентировании. По данным европейских регистров, использование физиологической оценки коронарных поражений ассоциировано со снижением числа имплантированных стентов на одного пациента без ухудшения клинических исходов (4).

Заключение

Фракционный резерв кровотока переводит коронарную диагностику из плоскости анатомии в плоскость физиологии — и именно это делает его ценным инструментом в принятии клинических решений. Метод помогает избежать как избыточного стентирования при незначимых стенозах, так и недолечивания при поражениях, внешне выглядящих умеренными. Чёткий числовой критерий и богатая доказательная база обеспечивают методу устойчивое место в стандартах интервенционной кардиологии.

Использованные материалы:

1. Neumann F.J. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // European Heart Journal. — 2019. — Vol. 40, №2. — P. 87–165. — https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394
2. De Bruyne B., Pijls N.H.J. Fractional flow reserve: a useful index to evaluate the influence of an epicardial coronary stenosis on myocardial blood flow // Circulation. — 1995. — Vol. 92. — P. 3183–3193. — https://doi.org/10.1161/01.CIR.92.11.3183
3. Pijls N.H.J., Sels J.W. Functional measurement of coronary stenosis // Journal of the American College of Cardiology. — 2012. — Vol. 59, №12. — P. 1045–1057. — https://doi.org/10.1016/j.jacc.2011.09.077
4. Tonino P.A.L. et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention (FAME study) // New England Journal of Medicine. — 2009. — Vol. 360. — P. 213–224. — https://doi.org/10.1056/NEJMoa0807611